乡(镇)人民政府：
我是 村(居)民委员会的城市居民。前3个月本人家庭月人均净收入为 元，低于我区城市低保标准。由于本人家庭收入低生活困难，现申请城市低保保障。
本人作出如下声明及授权：
1、本人及家庭成员(含共同生活和非共同生活的家庭成员)了解广西城市低保政策和申请程序及相关要求。
2、本人及家庭成员(含共同生活和非共同生活的家庭成员)所提交的有关材料真实有效，如有虚假，本人将自动放弃申请，且本人及共同生活家庭成员将在一年内不再提出申请。
3、本人授权并配合城区民政部门和乡(镇)人民政府、村(居)委员会对本人及本人家庭成员(含共同生活和非共同生活的家庭成员)的相关信息和经济状况进行核查，包括入户调查。
本人联系电话：
本人家庭领取城市低保金账户：
开户银行：
开户人姓名：
申请人(签名)：
年 月 日