Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 10 No.

2, Oktober 2022
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed)

Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan Fishbone Diagram

di RSUP Dr Kariadi

Listiyawati1, Rossalina Adi Wijayanti2

1,2
Manajemen Informasi Kesehatan Jurusan Kesehatan Politeknik Negeri Jember
E-mail : listi2713@gmail.com1, rossa@polije.ac.id2

Abstract
Health financing in hospitals is obtained from claim payments by BPJS Health. The file that is declared incomplete
by BPJS Kesehatan, causes a delayed claim which results in a delay in claim payment. Preliminary study at
Dr Kariadi Hospital, it was found claims that were delayed by 3.67%. The aim of the study was to analyze the
causes of pending claims using a fishbone diagram. This is qualitative research, using observation, interviews,
documentation, brainstorming. The results showed that factors related to the inaccuracy of the officer causing the
coding inaccuracy, the claim data input error, incomplete information supporting the diagnosis and action on the
medical resume. The machine factor that comes from the disruption of the Jasa Raharja application system, as
well as the method factor due to differences in perceptions the BPJS Health coder and verifier on the coding rules
and claims regulation. The root cause of the problem is the lack of completion time, the disruption of the Jasa
Raharja system, the lack of filters in meeting the completion requirements. Completion of improved coordination
between agencies related to resolving differences in perceptions of hospital coders and BPJS.
Keywords: BPJS claim, fishbone diagram, pending claim

Abstrak
Pembiayaan kesehatan di rumah sakit diperoleh dari pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan. Berkas klaim yang
dinyatakan tidak lengkap oleh BPJS Kesehatan, menyebabkan pending claim yang berdampak keterlambatan
pembayaran klaim. Studi pendahuluan di RSUP Dr Kariadi ditemukan permasalahan pending claim 3,67%.
Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor penyebab pending claim rawat inap JKN di RSUP Dr Kariadi dengan
fishbone diagram. Jenis penelitian kualitatif. Pengumpulan data menggunakan observasi, wawancara, dokumentasi,
brainstorming. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor penyebab pending claim, meliputi: faktor man terkait
ketidaktelitian petugas menyebabkan ketidakakuratan koding, kesalahan input data klaim, ketidaklengkapan
informasi pendukung diagnosis dan tindakan pada resume medis. Faktor machine berasal dari gangguan sistem
aplikasi Jasa Raharja, serta faktor method karena perbedaan persepsi koder dan verifikator BPJS Kesehatan terhadap
kaidah koding dan regulasi klaim, Akar penyebab masalah berupa kurangnya waktu penyelesaian klaim, gangguan
sistem Jasa Raharja, kurangnya filter dalam memenuhi kelengkapan syarat berkas klaim. Upaya perbaikan yaitu
koordinasi antar instansi terkait penyelesaian perbedaan persepsi coder RS dan verifikator BPJS Kesehatan. serta
gangguan sistem Jasa Raharja, percepatan RME pada seluruh berkas klaim yang dipersyaratkan untuk mencegah
pengembalian berkas klaim tidak lengkap.
Kata Kunci: Klaim BPJS, fishbone diagram, pending claim

PENDAHULUAN pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta

(Kementerian Kesehatan RI, 2016). Rumah sakit
BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara program
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan untuk
JKN dalam menjalankan fungsinya bekerjasama
memperoleh penggantian biaya operasional atas
dengan fasilitas kesehatan (Republik Indonesia,
layanan kesehatan.
2013). Komponen penting dalam implementasi
Program JKN adalah pembiayaan kesehatan. Proses klaim dimulai dengan penyerahan berkas
Pembiayaan kesehatan di rumah sakit diperoleh klaim oleh rumah sakit ke BPJS Kesehatan setiap
dari pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan atas bulan. BPJS Kesehatan melakukan purifikasi dan

182 182
Listiyawati, Rossalina Adi Wijayanti : Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan...

verifikasi berkas klaim berdasarkan peraturan dan Tabel 2. Rekapitulasi Klaim JKN di RSUP Dr
kesepakatan klaim yang berlaku serta menerbitkan Kariadi Semarang Bulan Januari sampai Juni
berita acara berkas klaim dalam waktu 10 hari Tahun 2021
sejak berkas klaim diterima. Berkas klaim yang
% pending
dinyatakan tidak lengkap setelah melalui proses Ajuan Pending
Bulan claim terhadap
klaim Claim
verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan, menyebabkan ajuan klaim
pending claim. Pending claim mengakibatkan Januari 2.759 108 3,91%
jumlah klaim yang dibayarkan oleh BPJS lebih
Februari 2.653 86 3,24%
kecil dibandingkan ajuan awal klaim tersebut.
Hal ini berdampak pada arus kas rumah sakit dan Maret 3.310 99 2,99%
menimbulkan masalah pada penggajian karyawan, April 3.468 119 3,43%
pembayaran layanan medis spesialis, ketersediaan Mei 3.219 125 3,88%
obat dan pemeliharaan fasilitas rumah sakit dan Juni 3.093 144 4,66%
peralatan medis (Semarajana dan Soewondo, 2019).
Total 18.502 681 3.67%
RSUP Kariadi Semarang menyelenggarakan Sumber : Data Sekunder Fomulir Persetujuan
pelayanan kesehatan program JKN sejak 1 Januari Klaim (2021)
2014 (RSUP Dr Kariadi, 2021). Berikut data jumlah
pasien rawat inap menurut cara bayar di RSUP Dr Berdasarkan tabel 1.2, diketahui terdapat 681 berkas
Kariadi tahun 2020 (3,67%) pending claim periode Januari hingga Juni
Tahun 2021. Keterlambatan pembayaran karena
Tabel 1. Data Jumlah Pasien Rawat Inap pending claim menjadi piutang bagi RS. Rumah
Menurut Cara Bayar Tahun 2020 sakit yang memiliki masalah dalam pengelolaan
dana piutang BPJS Kesehatan akibat keterlambatan
Tahun Umum BPJS Jamkesda Swasta Total
pembayaran, menjadi kendala dalam operasional
2019 2.595 48.646 134 406 51.781 layanan, jika berlangsung terus menerus dan dalam
jangka waktu yang cukup lama akan menyebabkan
permasalahan likuiditas bagi rumah sakit.
2020 1.528 38.387 82 248 40.245
Keterlambatan pencairan piutang BPJS Kesehatan
Sumber : Data Sekunder Laporan Tahunan Tahun akan menurunkan kemampuan likuiditas rumah
(2020) sakit sehingga pelayanan pasien menjadi lambat
dan tidak maksimal (Tiyas, 2018).
Berdasarkan tabel 1.1, diketahui bahwa jumlah Berdasarkan tabel 1.2 serta dampak pending
kunjungan rawat inap paling banyak adalah pasien claim, diketahui bahwa pending claim memiliki
BPJS (PBI dan Non PBI). Banyaknya jumlah kecenderungan merugikan rumah sakit dari segi
kunjungan pasien BPJS berpengaruh besar terhadap keterlambatan pembayaran klaim. Penelitian
pendapatan utama RSUP Dr Kariadi. Jumlah pasien diperlukan untuk mengetahui akar penyebab
BPJS Kesehatan memberikan pengaruh positif permasalahan pending claim tersebut. Strategi
terhadap pendapatan Rumah Sakit (Purwaningsih yang dapat diterapkan menurut Dr Kaoru Ishikawa,
dan Puspitasari, 2018). Berdasarkan hasil seorang ahli pengendali kualitas dari Jepang yaitu
wawancara dan observasi kepada petugas rekam fishbone diagram / cause and effect diagram.
medis, dalam pelaksanaan klaim JKN ditemukan Penerapan fishbone diagram dapat mengidentifikasi
sebab potensial dari suatu masalah (Kusnadi, 2008).
beberapa kendala, antara lain, gangguan software
Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori
INA CBG’s, ketidaklengkapan persyaratan berkas
yang berkaitan, berdasarkan unsur Sumber Daya
klaim, ketidakakuratan penentuan kode penyakit
Manusia (man), uang (money), bahan (material),
dan tindakan. Hal tersebut berdampak pada kualitas peralatan (machine), proses (method), (Emerson,
klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan, 2021). Semua aspek menjadi lebih jelas dengan
sehingga mengakibatkan pending claim. Berikut ini melihat bahwa semua kemungkinan dapat menjadi
data ajuan klaim JKN dan pending claim di RSUP “penyebab” dan mencari “akar permasalahan”
Dr Kariadi Semarang Periode Januari - Juni 2021. sebenarnya melalui fishbone diagram(Kusnadi,

183
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 10 No. 2, Oktober 2022
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.480

2008).Penerapan fishbonediagram dalam digunakan oleh peneliti (3) Menganalisis penyebab

mengidentifikasi akar penyebab masalah terdapat yang kemungkinan besar menyebabkan munculnya
pada penelitian Nilma,(2018)yang menunjukkan inti masalah yang diteliti. Hal ini dapat dilakukan
bahwa faktor Sumber Daya Manusia (man), proses dengan cara membandingkan data yang telah
(method), peralatan (machine) berperan dalam diperoleh dengan standar berdasarkan teori yang
pemetaan permasalahan. digunakan (4) Meninjau hasil penelitian dan
menyajikannya dalam bentuk narasi. Sedangkan
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti
analisis data untuk mengetahui akar penyebab
tertarik untuk meneliti dan menganalisis faktor
masalah menggunakan fishbone diagram dengan
penyebab pending claim rawat inap Jaminan
langkah-langkah sebagai berikut: menyepakati
Kesehatan Nasional menggunakan fishbonediagram
masalah dan menyatakan dalam pernyataan
di RSUP Dr Kariadi Semarang. Pentingnya
masalah, mendiskusikan menggunakan teknik
penerapan fishbonediagram akan berdampak pada
brainstorming untuk mengidentifikasi penyebab-
perumusan strategi pemecahan masalah terkait
penyebab yang mungkin dari setiap kategori atau
pending claim dengan mengidentifikasi akar
faktor utama serta menggambarkan diagram sebab
penyebab masalah, maka peneliti mengajukan
akibat.
penelitian yang berjudul “Analisis Faktor Penyebab
Pending Claim Rawat Inap Jaminan Kesehatan
Nasional dengan Fishbone Diagram di RSUP Dr HASIL DAN PEMBAHASAN
Kariadi Semarang” Identifikasi Faktor SDM (Man) di RSUP Dr
Kariadi Semarang
METODE PENELITIAN Identifikasi Jumlah Ketersediaan SDM
Jenis penelitian adalah kualitatif. Peneliti melakukan Pengelolaan klaim yang efektif dan efisien di
penelitian untuk menggali lebih dalam penyebab casemix rawat inap RSUP Dr Kariadi Semarang,
pending claim rawat inap JKN periode Januari membutuhkan dukungan SDM baik secara kuantitas
sampai Juni tahun 2021 dengan fishbone diagram di maupun kualitas untuk mencapai target yang
RSUP Dr Kariadi.Teknik pengumpulan data yang ditetapkan. Ketersediaan jumlah SDM di casemix
digunakan: observasi, wawancara, brainstorming, rawat inap telah sesuai kebutuhan berdasarkan
dokumentasi. Instrumen penelitian ini menggunakan perhitungan beban kerja menggunakan metode Full
lembar observasi, lembar wawancara, lembar Time Equivalent (FTE). Berdasarkan perhitungan
dokumentasi dan brainstorming. Unit analisis beban kerja, didapatkan hasil FTE 1,24 dengan
dalam penelitian ini adalah casemix rawat inap di kategori Normal / Fit, untuk kebutuhan petugas
RSUP Dr Kariadi. Informan penelitian sebanyak koding sebanyak 14 orang telah sesuai jumlah
6 orang, meliputi 3 petugas koding rawat inap, 1 tenaga koding aktual. Nilai FTE 1,19 kategori
petugas verifikator internal,1 Penanggung Jawab Normal / Fit, dimana kebutuhan verifikator internal
Rekam Medis (PJRM) serta 1 petugas administrasi sebanyak 3 orang telah sesuai dengan jumlah tenaga
klaim. Obyek penelitian adalah berkas klaim rawat verifikator internal actual. Nilai FTE: 1,28 dengan
inap. Analisa data dilakukan dengan memilih, kategori Normal / Fit, untuk kebutuhan pengendali
memilah, dan mengorganisasikan data yang DRM Inap sebanyak 1 orang telah sesuai jumlah
terkumpul dari catatan lapangan, hasil observasi, tenaga pengendali DRM Inap aktual di casemix
wawancara mendalam dan dokumentasi sehingga rawat inap.
diperoleh pemahaman yang mendalam, bermakna,
Berdasarkan perhitungan beban kerja tersebut,
dan berupa temuan baru yang bersifat deskriptif.
disimpulkan bahwa jumlah kebutuhan tenaga
Analisis data pada penelitian ini adalah teknik analisa baik petugas koding, verifikator internal maupun
data kualitatif. Pengolahan dan penganalisaan pengendali DRM inap telah sesuai dengan jumlah
data menggunakan pendekatan kualitatif yang tenaga aktual. Terpenuhinya petugas rekam medis
menekankan pada segi pengamatan langsung dari sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing
penelitian. Berikut langkah-langkah yang dilakukan: akan memberikan pelayanan yang lebih maksimal
(1) Mengumpulkan data yang diperoleh dari hasil (Nuraini, 2015). Dampak jika jumlah petugas tidak
wawancara kepada informan (2) Mengelompokkan terpenuhi secara kuantitas maupun kualitas, maka
data yang diperoleh berdasarkan variabel yang penyelesaian klaim akan mengalami keterlambatan.

184
Listiyawati, Rossalina Adi Wijayanti : Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan...

Banyaknya klaim yang tidak diimbangi oleh sumber pelatihan yang diberikan kepada petugas sangat
daya manusia yang mencukupi, dapat menyebabkan berpengaruh terhadap peningkatan kinerjanya
petugas kelelahan dan menjadi kurang fokus dalam ((Mandey & Sahangggamu, 2014).
menjalankan tugas (Rohman dkk., 2017).
Pelatihan koding juga memberikan kontribusi
terhadap petugas dalam meningkatkan skill
Identifikasi Pendidikan
koding sehingga meminimalisir pengembalian
Pendidikan petugas koding di casemix rawat inap berkas klaim oleh BPJS Kesehatan. Hal tersebut
telah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan dibuktikan dari data Formulir Persetujuan Klaim
Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang yang menunjukkan bahwa jumlah pending claim
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis, yakni pada tahun 2021 menurun dibanding tahun 2017.
minimal Diploma III rekam medis. Hal ini didukung Jumlah pending claimtahun 2017 sebanyak 1.824
wawancara kepada salah satu petugas koding, berkas (9,8%). Sedangkan jumlah pending claim
kutipan wawancara, sebagai berikut : tahun 2021 sebanyak 681 berkas (3,7%), sehingga
dapat disimpulkan bahwa pelatihan koding yang
“Seluruh petugas koding di casemix rawat inap diselenggarakan oleh Instalasi Rekam Medis
berpendidikan minimal D3 rekam medik dan RSUP Dr Kariadi tahun 2018 memberi dampak
terdapat 1 petugas berpendidikan D4 rekam positif yakni menurunnya angka pending claim.
medis”. Dampak petugas tidak pernah mendapatkan
(Informan 1) pelatihan koding, menyebabkan hasil koding tidak
akurat. Ketidaktepatan hasil koding dan tindakan
Hal yang sama dibuktikan dari data ketenagaan disebabkan petugas koding tidak pernah mengikuti
rekam medis, menunjukkan bahwa casemix rawat pelatihan (Windari & Kristijono, 2016).
inap didukung oleh 13 petugas koding dengan
pendidikan D-III Rekam Medis serta1 petugas Identifikasi Masa Kerja di Casemix Rawat Inap
koding dengan pendidikan D-IV Rekam Medis. Hal
Masa kerja seorang petugas koding berhubungan
ini sesuai dengan penelitian Deharja dkk., (2020)
dengan pengalaman dalam menghadapi kasus dari
menyatakan bahwa seluruh petugas koding dan
yang mudah hingga sulit, dimana semakin lama
entri jaminan pasien rawat inap di RSUPN dr. Cipto
masa kerja petugas koding, maka pengalaman
Mangunkusumo merupakan lulusan D-III Rekam
koding yang dimiliki juga semakin banyak.
Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan,
Berdasarkan hasil wawancara terhadap salah satu
dimana hal ini telah sesuai dengan persyaratan
petugas, didapatkan keterangan bahwa seluruh
minimum sebagai seorang tenaga perekam medis.
petugas koding di casemix rawat inap memiliki
Dampak pelaksanaan klaim jika tidak didukung oleh masa kerja lebih dari 3 tahun sehingga koding yang
petugas koding dengan latar belakang pendidikan dihasilkan lebih akurat.Keakuratan kode oleh coder
rekam medis, maka koding yang dihasilkan dengan masa kerja ≥ 3 tahun, bernilai lebih tinggi
tidak akurat sehingga dapat menyebabkan keakuratannya dibandingkan dengan keakuratan
pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan. kode yang dihasilkan oleh coder dengan masa kerja
Ketidakakuratan koding sebesar 68% di Puskesmas < dari 3 tahun (Jannah, 2015).
Kagok disebabkan petugas koding tidak memiliki
Pada umumnya petugas koding yang memiliki
latar belakang pendidikan rekam medis (Irmawati
masa kerja lebih lama, menunjukkan produktifitas
dan Nazillahtunnisa, 2019).
lebih baik, sebab semakin lama masa kerja,
maka tingkat keterampilan, pengetahuan serta
Identifikasi Pelatihan
kemampuan analitis dalam melakukan kegiatan
Pengelolaan klaim di casemix rawat inap koding semakin meningkat, sehingga koding yang
membutuhkan petugas koding yang terampil dan dihasilkan memiliki tingkat keakuratan yang tinggi.
cekatan untuk mencapai target yang ditentukan. Hal tersebut dibuktikan berdasarkan data Formulir
Keterampilan petugas koding tersebut didapatkan Persetujuan Klaim diketahui ajuan klaim JKN
dari sejumlah pelatihan koding. Berdasarkan periode Januari hingga Juni 2021, terdapat klaim
wawancara kepada salah satu petugas, diketahui layak bayar dengan koding akurat sebesar 99%
bahwa seluruh petugas koding di casemix rawat inap per ajuan klaim dibanding pending claim karena
telah mengikuti pelatihan koding. Semakin banyak koding tidak akurat sebesar 1% per ajuan klaim.

185
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 10 No. 2, Oktober 2022
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.480

Hal ini sesuai dengan penelitian Indawati,(2019) menunjukkan bahwa pending claim berpengaruh
yang menyatakan bahwa koder yang memiliki masa terhadap pemasukan rumah sakit, namun faktor
kerja lebih lama, menghasilkan kode yang lebih money tidak menjadi penyebab pending claim.
akurat.
Identifikasi Faktor Bahan (Material) sebagai
Dampak petugas tidak pernah mendapatkan
Penyebab Pending Claim Rawat Inap di RSUP
pelatihan koding, menyebabkan hasil koding
Dr Kariadi Semarang
tidak akurat. Hal ini sesuai dengan penelitian
Windari & Kristijono (2016), menunjukkan BPJS Kesehatan melakukan pembayaran terhadap
bahwa ketidaktepatan hasil koding dan tindakan berkas klaim yang dinyatakan lengkap setelah
disebabkan petugas koding tidak pernah mengikuti melalui beberapa tahapan verifikasi, baik verifikasi
pelatihan koding. administrasi kepesertaan, verifikasi administrasi
pelayanan medis, verifikasi pelayanan, maupun
Identifikasi Ketelitian verifikasi menggunakan software aplikasi. Proses
Penyelesaian klaim dituntut ketelitian untuk verifikasi administrasi pelayanan dilakukan dengan
memberikan hasil kerja yang tepat dan akurat. mencocokkan kesesuaian berkas klaim terhadap
Petugas pelaksana klaim yang tidak teliti dalam berkas yang dipersyaratkan, apabila terjadi
penyelesaian klaim menyebabkan pengembalian ketidaksesuaian maka berkas dikembalikan ke
berkas klaim oleh BPJS Kesehatan. Berdasarkan Rumah Sakit untuk dilengkapi.
data Formulir Persetujuan Klaim, terdapat Hal yang sama dibuktikan dari FPK Januari
pengembalian berkas klaim sebanyak 309 berkas hingga Juni 2021, menunjukkan bahwa terdapat
pada ajuan klaim periode Januari sampai Juni Tahun pengembalian berkas klaim tidak lengkap sebanyak
2021 akibat petugas kurang teliti dalam memproses 18 berkas. Pengembalian berkas klaim tidak
ajuan klaim, antara lain dalam menentukan kode lengkap oleh BPJS Kesehatan disebabkan tidak
penyakit dan tindakan secara akurat sebanyak terlampirnya kronologi KLL, laporan operasi
233 berkas, verifikasi kelengkapan berkas klaim serta bukti penggunaan prothesa, dimana hal
sebanyak 19 berkas, input data pada aplikasi klaim tersebut disebabkan kurang berjalannya filter
sebanyak 1 berkas, serta melengkapi informasi dalam proses memenuhi kelengkapan berkas
pendukung diagnosa dan tindakan pada resume klaim dari ruangan sampai administrator klaim.
medis sebanyak 57 berkas. Kurangnya ketelitian Masih adanya ketidaklengkapan dalam pengisian
dalam proses klaim tersebut disebabkan kurangnya berkas persyaratan klaim BPJS pasien rawat inap
waktu penyelesaian klaim terhadap target klaim, mengakibatkan proses pencairan dana menjadi
khususnya pada saat closing claim. tertunda (N Nuraini dan Wijayanti, 2018).
Hal ini sesuai dengan penelitian Kusumawati dan Berdasarkan uraian tersebut, maka dapat ditarik
Pujiyanto,(2018) menyatakan bahwa ketidaktelitian kesimpulan bahwa faktor bahan (material)
petugas coder dan grouper dalam melakukan proses merupakan salah satu faktor penyebab pending
input ke National Casemix Center (NCC menjadi claim yang disebabkan oleh berkas tidak lengkap.
salah satu penyebab pengembalian berkas ke rumah Hal tersebut sesuai penelitian claim Rohman
sakit.Ketidakuratan kode disebabkan koder kurang dkk., (2017) menyatakan bahwa faktor bahan-
teliti dalam penentuan kode penyakit(Indawati, bahan klaim (materials), masih ditemukan adanya
2019).Dampak ketidaktelitian pelaksanaan klaim ketidaklengkapan berkas klaim yang diajukan
mengakibatkan pending claim. Kesalahan teknis ke kantor BPJS sehingga klaim yang diajukan ke
administrasi klaim menjadi penyebab pengembalian kantor BPJS mengalami pending claim.
berkas klaim (Sulaimana dkk., 2017).
Identifikasi Faktor Peralatan (Machine) sebagai
Identifikasi Faktor Uang (Money) di RSUP Dr Penyebab Pending Claim Rawat Inap di RSUP
Kariadi Semarang Dr Kariadi Semarang
Pending claim berpengaruh terhadap keterlambatan
pembayaran klaim, namun tidak berdampak pada Identifikasi Grouper INA CBG’s
biaya operasional klaim rumah sakit, termasuk Pengajuan dan pembayaran klaim pelayanan
penurunan gaji maupun tunjangan kinerja. Hal ini kesehatan menggunakan sistem INA CBG’s.
telah sesuai dengan penelitian Rohman dkk., (2017) Beberapa komponen yang saling terkait dalam

186
Listiyawati, Rossalina Adi Wijayanti : Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan...

sistem INA CBG’s yaitu Teknologi Informasi, dari data Formulir Persetujuan Klaim Januari
clinical pathway dan koding. Penyelesaian klaim sampai Juni 2021, dimana terdapat pengembalian
secara tepat waktu, tidak terlepas dari kelancaran berkas klaim disebabkan gangguan sistem pada
aplikasi klaim yang digunakan termasuk grouper aplikasi Jasa Raharja sebanyak 39 berkas. Faktor
INA CBG’s. penyebab keterlambatan klaim berasal dari faktor
machine (Noviatri dan Sugeng, 2016).
Berdasarkan hasil observasi ditemukan kendala
pada software INA CBG’s, yakni sabtu, 2 Oktober Identifikasi Faktor Proses (Method) sebagai
2021 jam 10.13 WIB, dimana grouper dan E Penyebab Pending Claim Rawat Inap di RSUP
Klaim error karena pengaruh dari update E Klaim. Dr Kariadi Semarang
Kendala sistem pada grouper INA CBG’s tersebut,
menyebabkan tidak tercetaknya lembar individual Identifikasi SOP Koding
pasien serta terhambatnya pengiriman berkas klaim Hasil observasi terhadap pelaksanaan SOP di
ke administrasi klaim namun hal tersebut tidak casemix rawat inap, diketahui bahwa petugas
menjadi salah satu faktor penyebab pending claim. koding melaksanakan semua instruksi yang
terdapat pada dokumen SOP. Kepatuhan petugas
Faktor yang menghambat kerja petugas dalam
koding dalam menyelesaikan klaim sesuai SOP
proses pengklaiman dan mengakibatkan
yang ditetapkan, menghindarkan terjadinya
penumpukan berkas klaim yaitu adanya aplikasi
pengembalian berkas tidak lengkap. Tersedianya
INA-CBGs untuk pengentrian berkas klaim rawat
SOP koding memberikan kemudahan bagi petugas
inap terkadang error dan software yang loading
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya,
dalam proses grouping sehingga harus menunggu
sehingga faktor method yakni SOP Koding tidak
sekitar 5-10 menit. (Nurdiah dan Iman, 2016).
menjadi salah satu faktor penyebab pending claim.
Dampak tidak tersedia dan tidak dipatuhinya
Identifikasi SIM RS
SOP Koding menjadi penyebab salah satu faktor
Penyelesaian klaim sangat tergantung dari penyebab pending claim. Belum tersedianya
kelancaran peralatan yang digunakan. Berdasarkan SOP terkait klaim menjadi salah satu penyebab
hasil observasi ditemukan kendala pada SIM RS, unclaimed berkas (Nurdiah dan Iman, 2016).
yaitu Selasa, 3 Agustus 2021 jam 11.01 WIB, terjadi
error pada SIM RS sehingga tidak dapat dilakukan Identifikasi Pedoman Koding
ungroup. Estimasi waktu perbaikan sistem 15 Hasil observasi menunjukkan petugas koding
menit. Adanya bridging SIM RS dan Grouper INA memiliki perbedaan dalam memahami kaidah
CBG’s, maka jika terdapat kendala pada SIM RS, koding ICD 10 dan ICD 9 CM dan regulasi klaim
petugas tidak dapat melakukan finalisasi klaim baik antar petugas koding di casemix rawat inap
sehingga pengiriman berkas klaim ke administrasi maupun petugaskodingdengan verifikator BPJS
klaim terhambat, namun hal ini tidak menyebabkan Kesehatan. Hal yang sama dibuktikan dari data
pending claim. Formulir Persetujuan Klaim Januari – Juni 2021,
Faktor – faktor pending claim, terkait fasilitas dimana terdapat pengembalian berkas klaim
yakni Sistem Informasi Manajemen (SIM RS) yang disebabkan perbedaan persepsi antara coder RS dan
tidak memadai dan kurangnya peralatan seperti verifikator BPJS Kesehatan terhadap kaidah koding
komputer dan printer, jaringan internet bermasalah dan regulasi klaim sebanyak 57 berkas.
(Semarajana dan Soewondo, 2019). Pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan
karena perbedaan persepsi coder RS dengan
Identifikasi Aplikasi Klaim Jasa Raharja verifikator BPJS Kesehatan terhadap kaidah koding
Pengembalian berkas klaim kasus lakalantas oleh dan aturan klaim yang berlaku tersebut disebabkan
BPJS Kesehatan disebabkan gangguan sistem tidak terdapat penjelasan lebih detail atau rinci pada
pada aplikasi yang mengintegrasikan Jasa Raharja ICD 10, ICD 9 maupun regulasi klaim, sehingga
dan BPJS Kesehatan, dimana petugas administrasi menimbulkan multitafsir.
klaim telah melakukan check list pada aplikasi untuk Berdasarkan uraian tersebut, dapat ditarik
validasi data peserta, namun data gagal terhubung kesimpulan bahwa faktor method terkait pedoman
dengan BPJS Kesehatan. Hal tersebut dibuktikan koding menjadi salah satu penyebab terjadinya

187
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 10 No. 2, Oktober 2022
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.480

pending claim. Hal ini sesuai dengan penelitian Kurang berjalannya filter dalam proses melengkapi
Indawati, (2019) menunjukkan bahwa adanya kelengkapan berkas klaim sehingga terdapat
perbedaan persepsi antara dokter dan verifikator pengembalian berkas klaim tidak lengkap sebesar
BPJS Kesehatan terkait penegakan diagnosis 18 berkas periode klaim Januari hingga Juni
membuat koder berada pada posisi sulit. Coder 2021. Hal ini dapat dicegah dengan mempercepat
mengkode sesuai dengan tulisan dokter yang penerapan Rekam Medis Elektronik (RME) untuk
dihasilkan berdasakan pemikiran ilmiah dokter, keseluruhan berkas rekam medis yang dilampirkan
namun beberapa ada ketidaksesuaian dengan pada ajuan klaim.
regulasi. Koneksi data ke basis data gagal karena aplikasi Jasa
Raharja error menyebabkan pengembalian berkas
Menyusun Akar Penyebab Permasalahan
klaim karena gangguan sistem Jasa Raharja sebesar
Pending Claim Rawat Inap JKN di RSUP Dr
39 berkas periode klaim Januari hingga Juni 2021.
Kariadi Semarang Menggunakan Fishbone Diagram
Hal tersebut dapat diminimalisir dengan melakukan
koordinasi antar instansi terkait yakni rumah sakit,
Jasa Raharja dan BPJS Kesehatan dalam mengatasi
gangguan sistem aplikasi Jasa Raharja.
Adanya kaidah koding dan regulasi klaim kurang
rinci / detail menyebabkan pengembalian berkas
klaim karena perbedaan persepsi antara coder RS dan
verifikator BPJS Kesehatan dalam penentuan kode
penyakit dan tindakan sebesar 64 berkas periode
klaim Januari hingga Juni 2021. Hal ini dapat diatasi
mengadakan pertemuan dengan BPJS Kesehatan,
untuk mencapai kesepakatan permasalahan
tersebut. Jika tidak terjadi kesepakatan, menaikkan
Gambar 1. Fishbone Diagram
masalah tersebut ke jenjang yang lebih tinggi, yakni
Berdasarkan diagram fishbone tersebut, dapat PPJK untuk mendapat solusi lebih lanjut.
diketahui bahwa pending claim rawat inap JKN
merupakan suatu akibat dan digambarkan pada SIMPULAN
bagian kepala ikan. Sedangkan faktor man, material,
machine serta method merupakan suatu penyebab Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan
terjadinya pending claim rawat inap JKN. Faktor di RSUP Dr Kariadi mengenai analisis faktor
penyebab pending claim rawat inap JKN berkaitan penyebab pending claim rawat inap JKN dengan
dengan faktor Sumber Daya Manusia (man) dengan fishbone diagram, dapat disimpulkan bahwa:
sub variabel ketelitian, bahan (material) dengan sub Faktor-faktor penyebab pending klaim, meliputi:
variabel berkas rekam medis, peralatan (machine) faktor man, material, machine dan method.
dengan sub variabel aplikasi Jasa Raharja, proses Akar penyebab permasalahan pending claim, antara
(method) dengan sub variabel pedoman koding. lain kurangnya waktu penyelesaian klaim terhadap
Adapun akar penyebab masalah pending claim target klaim, kurang berjalannya filter dalam proses
rawat inap JKN, antara lain kurangnya waktu melengkapi kelengkapan berkas klaim, kaidah
penyelesaian klaim terhadap target klaim koding dan regulasi klaim kurang detail/rinci
menyebabkan petugas kurang teliti dalam proses sehingga menimbulkan perbedaan persepsi koder
klaim baik koding, input data, maupun verifikasi dan BPJS Kesehatan terhadap penentuan kode
kelengkapan berkas klaim menyebabkan koding diagnosa dan tindakan serta gagalnya koneksi data
tidak akurat sebesar 233 berkas, berkas tidak ke database akibat gangguan sistem pada aplikasi
lengkap 18 berkas serta ketidaklengkapan Jasa Raharja.
informasi pendukung pada resume medis 57 berkas Pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan
pada periode klaim Januari hingga Juni 2021. Hal berdasarkan formulir persetujuan klaim periode
ini dapat dicegah dengan melakukan pengecekan januari hingga juni 2021, disebabkan koding
ulang hasil kerja, menghindari multitasking serta tidak akurat 1,26%, salah input data klaim 0,01%,
membuat skala prioritas pekerjaan. ketidaklengkapan informasi pendukung diagnosis

188
Listiyawati, Rossalina Adi Wijayanti : Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan...

dan tindakan pada resume medis 0,31%, berkas Jalan Berdasarkan ICD-10 Di RSPAU dr S
klaim tidak lengkap 0,10%, gangguan sistem pada Hardjolukito Yogyakarta.
aplikasi Jasa Raharja 0,21 %, perbedaan persepsi Kementerian Kesehatan RI. (2016). PMK 76
antara koder dan verifikator internal terhadap tentang Pedoman Indonesian Case Based
kaidah koding dan regulasi klaim 0.83%. Groups (INA CBG’s) dalam Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional. Menteri
SARAN Kesehatan Republik Indonesia, 1–275.

Berdasarkan hasil penelitian, maka peneliti Kusnadi, E. (2008). Fishbone Diagram dan
merekomendasikan beberapa saran sebagai berikut: Langkah-langkah Pembuatannya. 1–6.

1. Koordinasi antar instansi terkait, yakni rumah Kusumawati, A. N., & Pujiyanto. (2018). Faktor-
sakit (Ka Instalasi Rekam Medis, Ka Bag Faktor Penyebab Pending Klaim Rawat Inap
Keuangan) dengan BPJS Kesehatan untuk di RSUD Koja tahun 2018.
mencapai kesepakatan penyelesaian pending Mandey, S., & Sahangggamu, P. (2014). Pengaruh
claim, khususnya adanya perbedaan persepsi Pelatihan Kerja, Motivasi, Dan Disiplin
koder RS dan verifikator BPJS Kesehatan Kerja Terhadap Kinerja Karyawan Pada Pt.
dalam penentuan kode serta gangguan sistem Bank Perkreditan Rakyat Dana Raya. Jurnal
Jasa Raharja. Jika tidak terjadi kesepakatan, Riset Ekonomi, Manajemen, Bisnis Dan
menaikkan masalah tersebut ke jenjang yang Akuntansi, 2(4), 514–523.
lebih tinggi, yakni PPJK untuk mendapat
Nilma. (2018). Analisis Cause Effect Mengenai
solusi lebih lanjut.
Dampak Dari Implementasi Bandung Smart
2. Umpan balik hasil evaluasi pengembalian City. Faktor Exacta, 11(1), 57.
klaim BPJS Kesehatan kepada pihak terkait Noviatri, L. W., & Sugeng. (2016). Analisis Faktor
(DPJP, petugas koding, PJRM, verifikator Penyebab Keterlambatan Penyerahan Klaim
internal serta bagian lain terkait) serta BPJS di RS Panti Nugroho. Jkesvo (Jurnal
monitoring hasil. Kesehatan Vokasional), 1(1), 22–26. http://
3. Percepatan penerapan Rekam Medis journal.ugm.ac.id/jkesvo
Elektronik (RME) untuk keseluruhan berkas Nuraini, N, & Wijayanti, R. . (2018). Optimizing
rekam medis yang dilampirkan pada ajuan the management of claims pending of bpjs
klaim untuk meminimalisir pengembalian inpatients at hospital x 2018. The First
berkas tidak lengkap. International Conference of Food and
Agriculture, 619–623.
DAFTAR PUSTAKA Nuraini, Novita. (2015). Analisis Sistem
Deharja, A., Santi, M. W., & Nabila, S. F. (2020). Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi
Analisis Penyebab Pending Klaim Akibat Rekam Medis RS “ X ” Tangerang Periode
Koding Berkas Rekam Medis Pasien Rawat April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah
Inap di RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Sakit, 1(2), 147–158.
Jurnal Kesehatan, 1(4), 492–501. Nurdiah, R. S., & Iman, A. T. (2016). Analisis
Penyebab Unclaimed Berkas Bpjs Rawat
Emerson, H. (2021). Unsur Unsur Manajemen :
Inap Di Rsud Dr. Soekardjo Tasikmalaya.
Pendapat Para Ahli dan Penjelasannya.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
Artikel Pendidikan, 1–7.
Indonesia, 4(1), 23–28.
Indawati, L. (2019). Analisis Akurasi Koding Pada
Purwaningsih, & Puspitasari, L. (2018). Pengaruh
Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap
Jumlah Pasien BPJS Kesehatan Terhadap
Di RSUP Fatmawati Tahun 2016. Jurnal
Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia,
Abdul Rivai Kabupaten Berau. ECO-BUILD;
7(2), 113.
Economy Bring Ultimate Information All
Jannah, F. M. (2015). Hubungan Kualifikasi Coder About Development Journal EISSN: 2620-
Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Rawat 5416 PISSN: 2622-5336, 2(2), 42–52.

189
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 10 No. 2, Oktober 2022
ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed); DOI: 10.33560/jmiki.v10i2.480

Republik Indonesia. (2013). Peraturan Presiden Sulaimana, A., Meliasta, A., & Hendrartini, J.
Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 (2017). Pengembalian Berkas Klaim Pasien
tentang Jaminan Kesehatan. 53(9), 1689– Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
1699. di RSUD Sultan Syarief Mohamad Al Kadrie
Pontianak 2017.
Rohman, H., Wintolo, A., & Susilowati, E. (2017).
Analisis Penundaan Pembayaran Klaim Pada Tiyas, A. W. (2018). Analisis Pengelolaan
Sistem Vedika Pada Badan Penyelenggara Dana Piutang BPJS (Studi Kasus RSUD
Jaminan Sosial Kesehatan Di Rumah Sakit Kertosono, RSUD Jombang, dan RSUD
Nurhidayah Yogyakarta. Jurnal Wiyata, 8, Kabupaten Kediri). 1–19.
72–83.
Windari, A., & Kristijono, A. (2016). Analisis
RSUP Dr Kariadi. (2021). Profil RSUP Dr Kariadi. Ketepatan Koding Yang Dihasilkan Koder
RSUD Ungaran.
Semarajana, I. N. G., & Soewondo, P. (2019).
Factors Related To Pending Claim In
Indonesian National Health Insurance ( JKN
): A Systematic Review. Proceedings of
International Conference on Applied Science
and Health ICASH-A102, 4, 768–780.

190