महारा  

दुकाने व आ थापना (नोकर चे व सेवाशत चे  व नयमन)  नयम, २०१८ 

Form – ‘F’ 
[See Rule 8]
APPLICATION FOR INTIMATION

Application ID 103589792303 Photo

Registration Certificate / Intimation
Receipt No. न दणी  मांक / पावती  मांक

Division /  वभाग Nashik

District / िज हा: Nandurbar

Office Name Shop Inspector Office, Shahada, Address-Municipal Council Office,
Shahada, Taluka- Shahada, District- Nandurbar .

Name of the establishment / HOTEL NAKSHATRA
आ थापनेचे नाव होटेल न

Previous details of New Registration
establishment / आ थापनेची
पूव ची स व तर मा हती

Postal address and NEAR, SHAHBAI NAGAR, NANDURBAR, NANDURBAR (M CL) , नयर,शाहबाई नागर,नंदुरबार,नंदूरबार

situation of the NANDURBAR, NANDURBAR, 425412 (शहर ),नंदुरबार,नंदुरबार,425412
Establishment / ( आ थापनेचा
प ा )

Mobile /  मण वनी  . 8669221641

Email-id / ई - मेल आय डी SRUSHTIMARATHE12@GMAIL.COM

Date of commencement of 01/04/2023
business /  यवसाय सु
के याचा  दनांक

Nature of Business / VEG AND NON VEG RESTAURANT वेग अँड नॉन वेग रे टौरंट

यवसायाचे  व प

Whether establishment falls Private
under public or private
sector / आ थापना सावज नक
े ात येते क  खाजगी  े ात येते

Total No. of Employee Men Women Transgender Total

2 1 0 3

Name of the Employer / SRUSHTI SANJAY MARATHE सृि ट संजय मराठे

मालकाचे नाव

Residential Address of the PLOT NO 20,HARI BHAU NAGAR,DHULE लाट नं 20, हर  भाऊ नागर, धुळे रोड,

employer / मालका या ROAD,NANDURBAR,NANDURBAR,NANDURBAR,NANDURBAR,425412 नंदुरबार, नंदुरबार,नंदुरबार, नंदुरबार,
नवास थानाचा प ा 425412

Resident Since / वा त य 15

Status / Designation OWNER

Mobile No 8669221641

E-mail ID SRUSHTIMARATHE12@GMAIL.COM

Aadhar No 230340803983

Name of Manager /
यव थापकाचे नाव

Residential address of
Manager /  यव थापका या
नवास थानाचा प ा
Contact No

Fax No

Email-ID / ई - मेल आय डी

Aadhar No

Category Of Establishment / HOTELS & EATING HOUSE ( उपाहारगृहे व खानावळी )
आ थापनेचे वगवार

Category Of Establishment हॉटेल / HOTEL
Type / आ थापनेचे उपवगवार

Type of organisation / Self Ownership (Proprietary)
आ थापनेचा  कार

Name of the member of 0
employer's family employed 00
in the establishment /
आ थापनेत नोकर त असले या Men / पु ष Women / ि या Transgender / इतर
मालकां या कुटब
ंु ातील इसमांची
0 0 0
नावे

Self Declaration /  वघोषणाप

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, hereby solemnly affirm and state that the business which I SRUSHTI SANJAY MARATHE have
started is not banned or prohibited by any Act, Rules, Law or Order of any Court of Law or any competent authority and the premises
where I SRUSHTI SANJAY MARATHE, are conducting the said business is free from violation of any Act, Rules, Order of any Court of
Law or any Competent Authority. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, hereby declare that the information provided above is true and correct to the best of my/our personal
knowledge, information and belief. I SRUSHTI SANJAY MARATHE, am/are fully aware about the consequences of giving false
information. If the information is found to be false, I SRUSHTI SANJAY MARATHE, shall be liable for procecution and punishment
under the Indian Penal Code (45 of 1860) and /or any other law applicable thereto. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, have obtained necessary licenses, permissions, permit for the conduct of this business and the place
of business from the appropriate Authority. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, shall be responsible and liable for legal action if the business is conducted without proper licence,
permission, permit from the appropriate Authority. I/We submit and declare that I SRUSHTI SANJAY MARATHE, will not undertake any
illegal activity or any business prohibited in law in force in India. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, declare that the place of business is not located in any area wherein commencing / running of such
business is prohibited by any law or order of any Competent Authority. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, hereby declare that the copies attested by me are true copies of original documents. I SRUSHTI
SANJAY MARATHE, am/are well aware of the fact that if the copies are found false/forged, I/We shall be liable for procecution and
punishment under the Indian Penal Code (45 of 1860) and /or any other law applicable thereto. 

I SRUSHTI SANJAY MARATHE, undertake to abide by the provisions of the Maharashtra Shops and Establishments (Regulation of
Employment and Conditions of Service) Act, 2017 (Mah. LXI of 2017) and the Rules and orders passed thereunder by any Authority.

मी सृि ट  संजय मराठे,  या वारे  गांभीयपूवक  ढकथन करतो/ करते  आ ण असे  नमूद करतो/  करते  क , मी/ आ ह   सू  केले या  यवसायावर कोणताह
अ ध नयम,  नयम, कायदा  कंवा कोण याह   वधी  यायालयाचा अथवा कोण याह  स म  ा धका याचा आदेश या वारे  बंद  घाल यात आलेल  नाह   कंवा मनाई
कर यात आलेल  नाह  आ ण मी सृि ट संजय मराठे  या जागेत उ त  यवसाय कर त आहे/  आहोत तेथ े कोणताह  अ ध नयम,  नयम, कोण याह   यायालयाचा
अथवा कोण याह  स म  ा धका याचा आदेश यांच े उ लंघन झालेले नाह . 

मी  सृि ट  संजय  मराठे,  या वारे  असे  घो षत  करतो/करते  क ,  वर  अजाम ये  नमूद  केलल
े   मा हती,  मा या आम या  वैयि तक  ानानुसार,  मा हती माणे  व
व वासानुसार खर  व  बनचूक आहे. चुक ची मा हती दे या या प रणामाची मला/आ हाला पूण जाणीव आहे.  दलेल  मा हती चुक ची आढळून आ यास मी सृि ट
संजय मराठे  भारतीय दंड  सं हता (1860 चा 45) अ वये  कंवा  यासंबध
ं ात लागू  असले या इतर कोण याह  काय या वये  खटला  भर यासाठ  व  श ेसाठ  पा
आहे/ आहोत. 

मी  सृि ट संजय  मराठे,  अजात  नमूद केले या  जागेत  यवसाय  कर यासाठ  संबं धत  समु चत  ा धका याकडून आव यक ती  अनु ती, परवानगी,  परवाना  ा त
केला आहे. 

मी सृि ट संजय मराठे, अनु ती, परवानगी, परवाना न घेता  यवसाय कर त अस यास कायदेशीर कारवाईसाठ  पा  व जबाबदार राहू. 

मी सृि ट संजय मराठे, असे घो षत करतो/करते क , भारतातील लागू असणा या काय यांतगत मनाई असलेले बेकायदेशीर कृ य अथवा  यवसाय करणार नाह . 

मी  सृि ट  संजय  मराठे,  असे  घो षत  करतो/करते  क ,  जेथे  असा  यवसाय  सु   कर यास  कंवा  चाल व यास कोण याह   काय या दारे  कंवा  कोण याह   स म
ा धका या या आदेशा वारे मनाई केलल
े  आहे  या कोण याह   े ाम ये माझे/ आमचे  यवसायाचे  ठकाण ि थत नाह . 

मी सृि ट संजय मराठे,  असे  घो षत करतो/करते  क , अजासोबत सादर केले या  वयं-सा ां कत द ताऐवजा या  ती या मूळ द तऐवजा या  स य ती आहेत. या
ती  अस य  कंवा  बनावट  अस याचे  आढळून आ यास  भारतीय  दंड  सं हता (1860 चा  4 5 )  आ ण  /   कंवा  यासंबध
ं ात  लागू  असले या  कोण याह  इतर
काया या वये  मा या/आम या  व द  यायालयीन  खटला भर यासाठ   व  श ेसाठ  मी सृि ट  संजय मराठे  पा  आहे/  आहोत  याची मला/आ हाला  पूण जाणीव
आहे. 

मी  सृि ट  संजय  मराठे,  महारा   दुकाने  व  आ थापना  (नोकर चे  व  सेवाशत चे  व नयमन)  अ ध नयम, 2017 (2017 चा 61) व  याअंतगत  तयार  केले या
नयमातील तरतुद ंच े आ ण स म  ा धकार  यांचक े डून  नग मत कर यात आलेले आदेश यांचे पूणत: पालन कर याची हमी देतो/देत.े

Sign  

SRUSHTI SANJAY MARATHE
Name and Signature of the Employer