RESUME KEPERAWATAN

Nama : Khairun Ni’mah

NPM : 1714901210021
Ruangan : OK Sentral / IBS RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S. K
RM : 1.35.95.92
Umur : 28 tahun
Alamat : Sungai Loban
Diagnosa Medis : Tumor Tyroid Benign
Tgl pengkajian : 8 Mei 2018

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi :
a. DS: Klien mengatakan khawatir dan takut dengan prosedur operasi
yang akan dijalaninya
b. DO :
- Kesadaran composmentis
- Klien tampak gugup
- Raut wajah Klien tampak tegang.
- Rencana operasi menggunakan general anastesi.
- Klien selalu menanyakan kapan operasinya dimulai.
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2oC

2. Intra Operasi :
Faktor Risiko
- Klien diberikan terapi general anastesi
- Posisi klien supinasi
- Tampak terpasang infus RL satu jalur pada ekstremitas kiri
 - Tindakan operasi yang dilakukan yaitu Isthmulobectomy
- TTV = TD : 100/70 mmHg; N : 70 x/m; R : 16 x/m; T : 36,1 C; SPO2 :
100 %

3. Post Operasi :
Faktor Risiko
- KU klien tampak lemah
- Kesadaran klien somnolen
- Klien post Isthmulobectomy
- Luka insisi pada leher
- TTV = TD : 126/70 mmHg; N : 88 x/m; R : 22 x/m; T : 36,0 C; SPO2:
100 %

C. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 Pre Operasi Koping individu Ansietas
DS: inefektif (00146)
Klien mengatakan khawatir dan takut dengan
prosedur operasi yang akan dijalaninya
DO :
- Kesadaran composmentis
- Klien tampak gugup
- Raut wajah Klien tampak tegang.
- Rencana operasi menggunakan general
anastesi.
- Klien selalu menanyakan kapan
operasinya dimulai.
- Akral dingin.
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 oC

2 Intra Operasi Terputusnya Resiko

Faktor Risiko kontinuitas Perdarahan
- Klien diberikan terapi general anastesi jaringan (00206)
- Posisi klien supinasi pembuluh darah
- Tampak terpasang infus RL satu jalur
pada ekstremitas kiri
- Tindakan operasi yang dilakukan
yaitu Isthmulobectomy
- TTV = TD : 100/70 mmHg; N : 70
x/m; R : 16 x/m; T : 36,1 C; SPO2 :
100 %
3 Post Operasi : Prosedur Invasif Resiko Infeksi
Faktor Risiko (00004)
- KU klien tampak lemah
- Kesadaran klien somnolen
- Klien post Isthmulobectomy
- Luka insisi pada leher
- TTV = TD : 126/70 mmHg; N : 88
x/m; R : 22 x/m; T : 36,0 C; SPO2:
100 %
D. ASUHAN KEPERAWATAN
No No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 (00146) Setelah dilakukan 1. Dampingi klien dan 1. Mendampingi klien dan S: Klien mengatakan saat diajak perawat
tindakan BHSP membina hubungan saling percaya bicara dan diajarkan teknik untuk rileks
keperawatan 2. Dorong pasien Hasil : membuat
diharapkan untuk mengungkap-kan Klien mau berbicara dengan perawat, BHSP klien merasa agak nyaman
kecemasan klien perasaan bisa tercapai O:
berkurang atau saat ini 2. Mendorong pasien untuk - Klien tampak lebih rileks
hilang dengan KH: 3. Berikan informasi mengungkap-kan perasaan - Wajah klien tidak tegang dan tampak
- Klien tampak mengenai prosedur saat ini tenang
rileks tindakan yang Hasil : - TTV :
- Wajah tidak akan dilakukan Klien mengatakan khawatir TD : 110/80 mmHg
tegang 4. Ajarkan klien 3. Memberikan informasi mengenai prosedur N : 88 x/menit
- Tampak tenang teknik relaksasi dan tindakan yang akan dilakukan RR : 20 x/menit
distraksi Hasil: Perawat memberikan informasi T : 36,2 oC
mengenai tindakan pembedahan Nn. M.D
4. Mengajarkan klien teknik A: Masalah ansietas teratasi
relaksasi
Hasil : P: Terus lakukan pemantauan apabila terjadi
dengan cara tarik nafas lewat hidung ansietas berulang
dan dikeluarkan perlahan lewat mulut dan
teknik distraksi
Hasil :
Klien bisa melakukan relaksasi nafas dalam

2 (00206) Setelah dilakukan 1. Monitor KU klien dan 1. Memonitor keadaan umum klien apabila S:-
tindakan TTV terjadi perubahan yang tidak diharapkan O:
keperawatan langsung melaporkan pada dokter atau - Tidak terjadi perdarahan abnormal
diharapkan resiko 2. Monitor jumlah perawat ahli agar dilakukan tindakan - TTV = TD : 100/70 mmHg; N : 70
perdarahan tidak perdarahan keperawatan/terapi medis untuk mengatasi x/m; R : 16 x/m; T : 36,1 C; SPO2
terjadi dengan KH: perdarahan (syok). : 100 %
 - Tekanan darah Hasil : A : Masalah risiko perdarahan klien teratasi
klien stabil TTV = TD : 110/70 mmHg; N : 83 x/m; R : sebagian
- tidak ada tanda- 20 x/m; T : 36,1 C; SPO2 : 100 % P : lanjutkan intervensi keperawatan
tanda 2. Memonitor dan mencatat jumlah perdarahan memantau tanda-tanda vital klien (terutama
perdarahan yang terjadi pada klien jika melebihi 500 cc di pada perubahan tekanan darah yang
lebih lanjut indikasikan untuk melakukan transfuse darah. signifikan menandakan terjadinya syok),
Hasil : apabila perdarahan melebihi 500 cc
Perdarahan klien ± 60 cc mengindikasikan untuk segera memberikan
transfusidarah
3 (00004) Setelah dilakukan S: Klien mengatakan masih lemah
tindakan 1. Kaji TTV 1. Mengkaji TTV O:
keperawatan 2. Observasi Hasil : - KU klien masih lemah
diharapkan Klien tanda-tanda infeksi TTV = TD : 126/70 mmHg; N : 88 x/m; R : - Tampak luka insisi pada leher klien
tidak mengalami disekitar luka 22 x/m; T : 36,0 C; SPO2: 100 % - TTV = TD : 126/70 mmHg; N : 88 x/m;
infeksi, dengan pembedahan 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi disekitar R : 22 x/m; T : 36,0 C;
kriteria hasil : 3. Jaga lingkungan ruang luka pembedahan A: Risiko infeksi tidak terjadi
- tanda-tanda operasi agar tetap steril Hasil : P: Lanjutkan intervensi untuk
vital dalam 4. Meminimalkan risiko Tidak terdapat tanda-tanda infeksi disekitar mempertahankan dan meminimalkan risiko
batas normal infeksi klien dengan luka pembedahan infeksi klien, melakukan observasi tanda-
- tidak ada tanda- mencuci tangan sebelum 3. Menjaga lingkungan ruang operasi agar tetap tanda vital klien
tanda syok dan sesudah melakukan steril
- Tidak ada perawatan serta Hasil : Perawat menjaga lingkungan kamar
tanda-tanda menggunakan sarung operasi dengan cara mencegah pintu kamar
infeksi tangan untuk operasi terbuka agar bakteri/virus dari luar
mempertahankan tidak masuk ke kamar operasi
asepsis saatmemberikan 4. Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan
perawatan langsung sesudah menyentuh klien untuk melakukan
perawatan setelah operasi untuk memberikan
5. Gunakan teknik aseptic manajemen airway
untuk melakukan setiap 5. Menggunakan tektik aseptic untuk
tindakan pada klien melakukan setiap tindakan keperawatan
dengan mencuci tangan dan menggunakan
sarung tangan
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Norsa sari

NIM : 1714901210043
Judul Resume : Resume pada Nn. S. K dengan Isthmulobectomy

Banjarmasin, Mei 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Linda, Ns., M.Kep Khairul Islah, S.Kep., Ns