BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Identitas penderita
Nama penderita : An. RA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal lahir : Barabai,6Desember 2007
Umur : 10 tahun
2. Identitas Orang tua/wali
AYAH : Nama : Tn . M
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Geronggang, Kotabaru
IBU : Nama : Ny. M
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Geronggang, Kotabaru
II. ANAMNESIS
Kiriman dari : RSUD Kotabaru
Dengan diagnosa :
Aloanamnesis dengan : Orang tua kandung (Ibu) pasien
Tanggal/jam : 7 Mei 2018 / 16.00 wita
18
1. Keluhan Utama : Mimisan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhanmimisan sejak 3 minggu SMRS. Mimisan
muncul dari kedua hidung,darah keluar terus menerus dengan warna merah
segar. Keluhan ini sudah muncul sejak 2 tahun yang lalu hilang timbul namun
semakin memberat dalam 3 minggu ini. Sejak 2 tahun yang lalu pasien juga
mengeluhkan muntah darah berwarna hitam dan juga terkadan BAB darah
berwarna hitam. Ibu pasien juga mengatakan badan dan matanya tampak
sangat kuning sejak 3 minggu terakhir. Pusing (+) demam (-) makan minum
(+/+)
Sejak kecil pasien tidak bisa berjalan jika tidak dibantu oleh orang
tuanya. Ibu pasien juga mengatakan suara anaknya seperti melengking dan
terkadang serak sehingga ibu pasien tidak dapat mengerti bahasa anaknya.
Pasien juga mengatakan penglihatannya kurang jelas.
Pasien dirawat di RSUD Kotabaru namun tidak ada perbaikan sehingga
dirujuk selama 3 hari namun tidak ada perbaikan sehingga dirujuk ke RSUD
Ulin dirawat di Hematoonko anak dan didiagnosis anemia koagulasi setelah
diberikan tranfusi FFP dan PRC sesuai kebutuhan pasien. Karena sudah tidak
ada tindakan lebih lanjut dari bagian hematoonko pasien dialih rawatkan ke
bagian anak (bangsal tulip lt 2) pada tanggal 5 Mei 2018.
3. Riwayat penyakit Dahulu :
19
Pasien sejak umur 15 hari badannya kuning. Pada umur 9 tahun
mengalami mimisan, muntah darah, bab hitam dan sempat dirawat dengan
Hb 3 gr/dL
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat antenatal :
Selama hamil menurut pengakuan ibu,
iburutinmelakukanpemeriksaankehamilansetiapbulan.
Riwayat Persalinan:
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : Bayilangsungmenangis
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : ibu lupa
Lingkar kepala : ibu lupa
Penolong : Bidan kampung
Tempat : Rumah
Riwayat Neonatal
Ikterik umur 15 hari
5. Riwayat Perkembangan.
Tiarap : 5bulan
Merangkak : 9bulan
Duduk : 10bulan
Berdiri : 12bulan
Berjalan : 15 bulan
20
Saat ini : Berdiri dan berjalan harus dibantu
6. Riwayat Imunisasi :
Ibu lupa imunisasi apa, tetapi pernahimunisasi 2x di lengan dan di paha
7. Makanan
Usia 0 hari – 6: susu formula
Usia 6-9 bulan: susu formula + MPASI (buburlunak)
Usia 9-12 bulan: susu formula + bubur nasi
12 bulan-sekarang: nasi + lauk (ikan, telur), sayurnamutidakmenyukaibuah
buahan, 3 kali 1 porsi sehari
8. Riwayat Keluarga
Keterangan:
= Laki-laki =An. R
= Perempuan
Susunan keluarga :
No. Nama Umur L/P Keterangan
1. Tn. M 43 tahun L Sehat
2. Ny. M 36 tahun P Sehat
21
3. An. R 10 tahun P Sakit
9. Riwayat Sosial dan Keluarga
Pasien tinggal bersama orang tua. Pasien tidur sekamar dengan orang
tuanya. Rumah pasien dengan sirkulasi cukup baik, 2 kamar tidur dan 1
kamar mandi. Rumah pasien tidak saling berdekatan dengan rumah yang lain,
jauh dari tempat pembuangan sampah. Jendela dan ventilasi rumah cukup
dengan pondasi dan dinding rumah terbuat dari beton. Sumber air mandi dan
cuci pakaian menggunakan air sumur dan minum menggunakan air galon.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanggal : 7 Mei 2018 pukul 16.00 wita
b. Umur: 9tahun
c.Berat badan : 16 kg LILA: 16 cm
Tinggi badan : 104 cm
Status Gizi :Gizi kurang CDC 84%
Tanda vital
Kesadaran : komposmentis GCS : 4-5-6
Denyut nadi : 88 x/menit Kualitas : Kuatangkat, reguler, cepat
Suhu : 35,9°C
Respirasi : 24kali/menit
22
SaO2 : 98% tanpa O2
d. Kulit:Warna :Sawomatang, tampak ikterik
Sianosis : Tidak ada
Pucat : (-)
Hemangiom : Tidak ada
Turgor : Cepat kembali
Kelembaban : Cukup
e. Kepala
Kepala : Bentukkepalanormosefali, ubunubunbesardankecilmenutup.
Wajah tampak dismorfik
Rambut :warnahitam, distribusirambuttebal, lurusdanmerata, warnaalopesia
(-)
Mata : Konjungtivaanemis (-/-) skleraikterik (+/+) edema palpebra (-/-),
produksi air matacukup, pupil diameter 3 mm, simetris,
replekscahayalangsung (+/+), Replekscahayatidaklangsung (+/+),
korneakeruh, nistagmus (+), visus SDE
Telinga : Simetris, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen minimal
Hidung : Hidungberbentuk normal,simetrisditengah,
pernapasancupinghidung (-).
Mulut :Simetris, tidak ada labiopalatoskisis (-), mukosa bibir
sedikitkering
f. Leher :Pembesaran KGB tidakada, massa (-), tortikolis (+)
g. Dinding dada/paru:
Ins : bentukbarrel chest
23
Pal : FV normal
Per : sonor
Aus :bronkovesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
h. Jantung :
Ins : Iktusterlihat
Pal : Apeks; ICS IVlineamidclavicularsinistra
Per : bataskanan : ICS IIIlineaparesternalisdextra
bataskiri : ICS IV lineamidclavicularsinistra
batasatas : ICS II lineaparesternalisdextra
Aus : S1-S2 tunggal, 110 x/menit, Irama: regular
i. Abdomen:
Ins : bentukcembung, Distensi (-), tidaktampakpelebaran vena
dankelainankulitperut
Aus : Bisingusus (+)
Pal : hepatomegali 3 jari bawah arcus costaedan 2 jari dibawah processus
xipoideus, splenomegali (+), nyeritekan (-)
Per Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
j. Ekstremitas :akralhangat, edema (-/-), clubbing finger (-/-), sianosis (-/-)
k. Genitalia :Jeniskelaminperempuan
24
l. Neurologi :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan Kiri
Gerakan Aktif aktif aktif Aktif
Tonus Eutoni eutoni eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
Reflex fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflex Patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Tanda meningeal - - - -
m. Anus : Paten, tidakadafissure danhemoroid.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL ECHO 2017
Stenosis pulmonal ringan dengan penekanan ventrikel kiri curiga ada massa
Hasil ECHO 19 April 2018
Fungsi jantung normal
25
Hasil thoracal ap lat 3 Mei 2018
Kesimpulan : - Butterfly vertebrae thoracal 3,5,6,7,8,9,10,11dengan kypotic VT8
- Mild dextroscoliosis thoracal spine
HASIL ELBOW JOINT AP/LAT, WRIST
26
Kesimpulan : Osteoporosis, tak tampak gambaran rickets
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1-5-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,9 12,00 – 15,60 g/dL
Leukosit 8,83 4.65 – 10.3 ribu/uL
Eritrosit 4,32 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 33,9 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 257 150.000 – 356.000 rb/ul
27
MCV, MCH, MCHC
MCV 77,3 75,0 – 96,0 Fl
MCH 25,2 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 32,2 33,0 – 37,0 %
HEMOSTASIS
Hasil PT 11,6 9,9-13,5 Detik
Hasil APTT 33,2 22,2-37 Detik
INR 1,07
3 Mei 2018
KIMIA
Hati
SGOT 165 0-46 U/I
SGPT 144 0-45 U/I
Alkali phospatase 341 <644 U/l
Gamma GT 191 5-32 U/l
URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih
BJ 1,02 1,005-1,03
pH 6 5-6
Keton Trace -
Protein-albumin - -
Glukosa 3+ -
Bilirubin - -
Darah samar - -
Nitrit - -
Urobilinogen 0,2 0,1 - 1
Leukosit - -
URINALISA
SEDIMEN
Leukosit 1-2 0-3
Eritrosit 1-2 0-2
Silinder - -
Epitel 1+ 1+
Bakteri - -
Kristal - -
28
5. RESUME
Nama : An. RA
JenisKelamin : Perempuan
Tempat&tanggalLahir: Barabai,6Desember 2007
Umur : 10 tahun
KeluhanUtama :mimisan
Uraian :Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak 3 minggu SMRS. Mimisan
muncul dari kedua hidung,darah keluar terus menerus dengan warna merah segar.
Keluhan ini sudah muncul sejak 2 tahun yang lalu hilang timbul namun semakin
memberat dalam 3 minggu ini. Sejak 2 tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan
muntah darah berwarna hitam dan juga terkadan BAB darah berwarna hitam. Ibu
pasien juga mengatakan badan dan matanya tampak sangat kuning sejak 3 minggu
terakhir. Pusing (+) demam (-) makan minum (+/+)
Sejak kecil pasien tidak bisa berjalan jika tidak dibantu oleh orang tuanya. Ibu
pasien juga mengatakan suara anaknya seperti melengking dan terkadang serak
sehingga ibu pasien tidak dapat mengerti bahasa anaknya. Pasien juga mengatakan
penglihatannya kurang jelas.
Pasien dirawat di RSUD Kotabaru namun tidak ada perbaikan sehingga dirujuk
selama 3 hari namun tidak ada perbaikan sehingga dirujuk ke RSUD Ulin dirawat
di Hematoonko anak dan didiagnosis anemia koagulasi setelah diberikan tranfusi
FFP dan PRC sesuai kebutuhan pasien. Karena sudah tidak ada tindakan lebih
lanjut dari bagian hematoonko pasien dialih rawatkan ke bagian anak (bangsal
tulip lt 2) pada tanggal 5 Mei 2018.
29
PemeriksaanFisik:
Keadaanumum :Tampaksakitsedang
Kesadaran :komposmentis GCS : E4V5M6
Denyut nadi : 88 x/menit Kualitas : Kuatangkat, reguler, cepat
Suhu : 35,9°C
Respirasi : 24kali/menit
SaO2 : 98% tanpa O2
BeratBadan : 16 kg
PanjangBadan : 104 cm
Kulit :Turgor baik (cepatkembali), tampak ikterik
Kepala : Bentukkepalanormocepal, wajah dismorfik
Rambut : distribusirambut tipis, tidakmudahdicabut
Mata : Konjungtivaanemis (-), edema palpebral (-), sklera ikterik
(+/+), kornea keruh, nistagmus (+)
Hidung : bentuk normal, simetris, PCH (-)
Telinga : simetris
Mulut : simetris, tidakadaperdarahgusi
Leher : pembesaran KGB (-)tortikolis (+)
Toraks : barrel chest, suaranapasbronkovesikuler, rhonki (-/-
)diapex
Jantung : S1>S2
30
Abdomen : asites (-) hepatosplenomegali (+), distensi (-)
Ekstremitas :edema (-/-), sianosis (-/-)
Susunansaraf : meningeal sign (-), refleksfisiologis (+),
reflekspatologis (-)
Genitalia : jeniskelaminperempuan
Anus : paten, atresia ani (-)
6. DIAGNOSIS
Sindrom Allegile + Ricketsia + Gizi buruk marasmus
7. PENATALAKSANAAN
- Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
- Zamel syr 1x1 cth
- Vit D 1x1 cth
- Vit K tab 1x1
- Urdahex 2x250 mg
- Rencana periksagenetik (JAG 1, NOTCH 2) dan biopsi liver
31
FOTO KLINIS PASIEN
32
