加護病房 96 年度讀書報告

氣胸（pneumothorax）之護理

日期:96 年 7 月 25 日
報告者:莊侑棋

一、前言

肺臟位於人體胸腔內，是執行呼吸功能的主要器官。呼吸時，肺

臟會隨胸壁起伏而漲大及縮小。為減少肺臟與胸璧間磨擦，在肺臟表

面及胸壁內緣各有一層平滑薄膜所覆蓋，分別稱臟層與壁層肋膜，
兩層肋膜形成的空腔稱肋膜腔（陳，2001）。正常情況下，只會有少

量肋膜腔液，當出現不應該存在的空氣稱氣胸，積膿稱膿胸，出血

稱血胸，而積聚過多組織液稱肋膜積水。如此，肋膜腔內的負壓系統

與肺葉的擴張將受到影響，嚴重時會造成臨床上呼吸窘困（陳，

2001；劉、謝，2005）。本篇主軸氣胸，氣胸有各種不同的種類，在

文獻中也將介紹如何診斷、治療及護理，期望經由此次報告，同仁對

氣胸會有更加地了解。

1、 文獻查證

（1） 氣胸之分類

（1）自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）

可分為原發（primary），臨床上沒有肺部疾病；次發

（sencondary），原來就有肺部疾病（花、張、謝；2002）。原發性

（primary）胸壁是完整，肺臟自發性產生一個漏洞，尤其是肺上葉

接近尖端之囊泡（林，2006；陳、蔡，2002）；引起肺臟漏氣的原

因，通常是因為肺臟尖端出現數目不一，大小不等的氣泡，氣泡形

成的原因和體質有關，機轉不清楚（林，2006）；黃文宏、謝文斌

（2001）專科講座中提出身材瘦高、吸煙者易發生，前者主要因胸廓

上下徑增加影響肺尖部的胸內壓，而導致肋膜下囊腫（subpleural

cyst）之形成；而後者可能因呼吸性細支氣管炎所引起。次發性

（sencondary）胸壁受損傷，使肺內氣體開始滲入肋膜腔內，常見外

傷、肺部疾病中尤肺氣腫及慢性肺阻塞的病人，因肺臟上下瀰漫氣腫

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及氣泡化變化所引起（陳，2007）。

（2）醫源性氣胸

常見原因:呼吸器、胸腔穿刺術、插管、心肺復甦術、胃管、中央靜脈導

管的放置、支氣管鏡檢查（林，2006；劉、謝，2005）。尤其是使用

呼吸器，過高的呼吸道正壓所造成的傷害，經由動物實驗顯示，肺

壁可承受 80－140cmH2O 之壓力，但呼吸器可產生 120cmH2O

之壓力；呼氣末正壓（PEEP）裝置，會使肺泡過度澎帳，當使用到

25－44cmH2O，氣胸發生率可達到 14％（何，2001）；呼吸器

早期是採壓力控制（pressure control），由於無法確保足夠適當的通

氣量，因此發展容積控制（volume control），許多實驗及臨床經驗

發現容積控制的潮氣容積過大及壓力變異性高，發生呼吸器導致之

肺損傷比例明顯增加（鄭、侯、蔡，2005）。

（3）張力性氣胸（tension pneumothorax）

胸腔內氣體過於累積至壓迫縱膈腔往對側偏移，尤其是使用呼吸器

容易發生（林，2006）。

（2） 臨床表徵

氣胸發生後常見：咳嗽、患側胸痛、胸悶、呼吸短促、呼吸困難，而引

起肺活量減量降低 PaO2，造成嚴重低血氧；當胸腔血管塌陷會出

現嚴重低血壓（林，2006；陳、蔡，2002；陸、劉，2006）。

（3） 檢查與診斷

理查檢查，如果氣胸範圍很大或張力性氣胸，使得心臟和大血

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管會往另一個肺臟移位，使胸部的外表不對稱、單側呼吸音降低、叩

診時回響增多。

胸部 X 光是最常使用的診斷工具，可見到肋膜腔內游離空氣，

未 完 全 澎 脹 的 肺 造 成 的 肋 膜 線 （ pleural line ） ， 移 動 性

（Portable）胸部 X 光，病人直立且吐氣時照，會使得氣胸更明顯，

因為吐氣肺活量會減少，但氣胸量不會減少；平躺的位置，氣胸不

會出現在肺頂（lung apices）而是在肺下隱窩或前內縱膈腔。電腦

斷層（computed tomography，CT）可根據氣泡的位置、大小、

範圍作出正確的診斷（陳、蔡，2002；陸、劉，2006）。

（四）氣胸治療

氣胸是否需要治療，應視病人是否有症狀而定，而肋膜腔內的

空氣可以自行吸收，對於症狀輕微，8 小時內氣胸沒有擴大可以觀

察而不處理，但仍持續追蹤。對於肺塌陷區域太大，氣胸超過 15％

以上，肺功能不佳或出現明顯症狀，應給予高濃度氧氣或使用 18 或

20 號留置針頭抽取，外接三路接頭及 50ml 空針，一直抽到氣體抽

不出來為止，若是無法解決應予以放置胸管。

胸管引流後仍持續漏氣或反覆發作的氣胸，就必須利用藥物或

手術的方式來關閉漏氣的組織。藥物治療是，藉由胸管在肋膜腔內打

入刺激藥劑，促成兩層肋膜粘黏，但因無法處理氣泡，仍有 20％復

發機率。手術治療早期大多藉由腋下或側面，開胸術施行。近年被胸

腔鏡取代，主要是將肋膜腔內壁層肋膜剝除或以乾紗布摩擦壁層肋

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膜，促進肋膜腔內粘合（林，2006；陳，2001）。

（4） 胸管之護理措施

（1）術前準備及病患的準備

器械與材料：無菌（手套、帽、衣）、消毒溶劑、空針、針頭、局部

麻醉藥劑、刀片、外科縫線、胸腔包、胸管、外科連接管、凡士林紗布、Y

紗、布膠、止血鉗。

引流系統：包含連接管、引流瓶需倒入無菌溶液（D/W），貼一

橫膠布條於引流瓶水瓶線上註明日期及溶液的量，置於床下保護架

內，位置應低於胸膜腔約 18 吋（45-65cm）為原則，主要避免瓶

內液體倒流至胸腔內。

引流瓶分別；單瓶引流系統，瓶蓋連接兩條連接管，其中一條

一端連接病人身上胸管，一端應用水下封閉引流理論，將管子浸於

水面下 2-3 公分，如此可避免肋膜腔氣體引流時會有氣體由胸腔外

吸入。另一條連接管的功能是使瓶內與外面大氣相通或抽吸器相接。

雙瓶引流系統與單瓶引流系統不同的是，第一個瓶子可當作收集瓶，

適合液體較多的引流。三瓶引流系統，主要是再加上一個壓力計量瓶，

與大氣相通且瓶內管子在水面下的深度可用來調控整個引流系統抽

吸的壓力，而其中和大氣相通的目的是讓空氣進到瓶內，避免抽吸

裝置造成過高的負壓。而抽吸裝置通常是用在持續氣漏而無法復原的

氣胸或需要做肋膜黏連術的情況下，對於一般氣胸並不常規使用，

因當壓力無法控制會加重氣胸之嚴重度。

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 病人的準備，插胸管前必須經由醫師解釋並經由病患或法定代

理人同意並簽訂，胸管置入手術同意書、麻醉前調查評估單、麻醉同

意書方可執行。插胸管姿勢採取半坐臥，床頭搖高 30-45 度，利用

枕頭或毛巾墊在患側，將手置於頭部後方使肩關節張開，露出腋下

大部分區域，由胸大肌外緣、闊背肌前緣、乳頭水平高度假想線所構

成的安全三角區域，此區可以減少組織的破壞因而減少疤痕組織的

增生與肢體活動障礙，且有效率的引流肋膜腔頂端氣體（劉、謝 ，

2005；陳，2001）。

劉柏亨及謝聖怡（2005）的報告提出 Luketich 在 1998 年發

表的文獻提出，胸管置入術是種非常疼痛的侵入性治療，故術前麻

醉是必要的，低濃度的局部麻醉劑（2％lidocaine）是較建議的用

法。

（2）手術中、後護理

觀察病記錄生命徵象、血氧濃度、呼吸深度與型式、呼吸音、疼痛

指數止痛劑的使用量、使用呼吸器的病人應先將病人的正壓呼吸器暫

時脫離，防止因插胸管而導致再次傷害（劉、謝，2005）。

當胸管插入胸腔，先將止血鉗夾住胸腔引流管上端，以酒精性優

碘消毒胸腔引流管的內壁，換一優碘棉球，由末端環形往上擦拭兩

次，再以酒精棉球消毒近開口處，以相同的方式消毒一次，以防污

染。接上無菌引流裝置，然後將止血鉗鬆開夾於床單，必須記錄收集

瓶內引流液的性質、量、顏色、速度，可以請病人咳嗽或深呼吸，觀察

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長玻管內水面的波動，吸氣時上升，咳嗽或呼氣時下降或有氣泡，

若無上下波動，以擠壓方式擠壓引流管，可重覆數次，至少每小時

一次。而連接管的擺放也會影響引流效果（劉、謝，2005；陳，

2001）。劉柏亨及謝聖怡（2005）的報告提出國外學者 Schmelz

等人，對直放、盤繞（管路在水平面上環繞）、懸垂環（管路在垂直

平面上環繞）、每 15 分鐘將懸垂環抬高引流四種狀況做探討，結果

直放所引流的量大於其它三種擺放。

若長玻管沒有起伏代表有三種狀況：肺部已擴張、再發生張力性

氣胸、阻塞，前兩項可藉由胸部 X 光片追蹤，後項檢查管路是否有凝

血纖維、血塊，可用生理食鹽水或纖維溶解劑沖洗。若水下封閉持續

冒泡，表示整個系統有三種漏氣現象：肋膜腔持續漏氣、傷口太大、

管路漏氣，將連接管夾起可鑑別原因，但時間不宜太久，以免在次

傷害。肋膜腔嚴重漏氣需手術治療，傷口太大予緊密縫合，管路漏氣

更換管路，必要時需更換胸管（劉、謝，2005）。

引流瓶需每日更換一次，若引流液超過 1000ml 或大量冒泡，

需立即更換，且應每小時觀察引流量，若一小時超過 100ml，須測

量生命徵象，並報告醫師。而引流液視為感染性液體，依感染性廢棄

物處理，保持容器外清潔與乾燥，蓋子要確實蓋緊，不需貼隔離標

籤（陳，2001）。

胸管傷口，觀察皮膚的顏色、紗布的滲液量與顏色、味道、是否出

現皮下氣腫，發生原因是因肋膜腔內空氣沿胸管漏到皮下組織，會

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出現皮膚腫脹、聽到捻髮音、觸碰時聽到爆裂聲（劉、謝，2005）。

拔管時機，臨床症狀改善，胸部 X 光片顯示肺以完全膨脹，在

抽吸器下 24 小時且咳嗽時無氣泡產生，正常胸管功能下引流量小於

100ml，且沒有積膿被引流出。目前沒有實驗證據指出拔管前或拔管

中將胸管夾箝（clamping）可以減少或避免氣胸的復發率；對於應

該呼氣末（壁層與臟層肋膜最緊密接合在一起，在用力憋氣空氣不

易進入）或吸氣末（肋膜腔內壓力與大氣壓力值相差最少，在用力

憋氣空氣不易進入）拔管，劉柏亨及謝聖怡（2005）的報告提出國

外學者 Robert 作相關研究，結果上並沒有顯著統計學上的差異。

2、 結論

由以上的文獻中，簡單的歸納, 氣胸就是胸膜腔內出現了氣體，

氣體在胸腔內引起了肺塌陷。若引起縱隔偏移及壓迫到對側的肺稱之

為張力性氣胸(tension pneumothorax)。它所直接影響是我們的呼吸系

統，報告中得知氣胸輕的，甚至是不用治療，相反地；嚴重時會致

命，所以如何正確診斷是非常重要地。

記得，照護一位使用呼吸器的病患，入院前 4 天胸部 X 未有任何

變化，在第 5 天時其生理參數開始不穩定，尤其是血壓及血氧濃度

很明顯的下降，且無法和呼吸器配合。追蹤胸部 X 光，發現右上肺葉

有很明顯的氣胸，故立即行了胸管治療，而目前本院在處理嚴重氣

胸的病患，主要是採取胸管治療，單瓶的水下引流系統。而經過 3 天

胸管置入後，病患肺也擴張，也擺脫了這一項無謂的侵入性治療。

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 而由以上的分享，得知病患所發生的氣胸可能是因為使用呼吸器

所引起，所以身為重症病房的護理人員，更應該要做到預防勝於治

療的工作。該如何預防呢?使用呼吸器的病患，應嚴密監測其生命徵

象、及呼吸器的設定是否適宜病患目前的病況，且呼吸器每一次的警

報應正確判斷及處理。由鄭高珍、侯清正、蔡素貞（2005）的報告提

出，使用呼吸器的病患，目前一般採取的肺保護性通氣為，低潮氣

容積 4-8Mml/kg 理想體重，容許高碳酸血症至 PH＞或＝7.15-

7.2mmHg，（因通氣量不足易造成 paCO2 上升），使用高吐氣末

正壓，設定適當之 PEEP10-15 cmH2O，並維持平原壓力＜30-

35cmH2O。

相信在臨床上辛苦工作的同事們對氣胸其治療、診斷及護理，以

有深刻的了解及幫助，在報告中仍有缺失的地方，參考資料不足；

若有同仁有相關的資料，願能提供給大家，一起分享。

四、討論

（一）氣胸病人是否給予 PEEP?

（二）何時該將胸管 clamping?

五、參考資料

林肇堂（2006 ） ‧ 台大內科住院醫師醫療手冊，肋膜病變（三版 ，

463-467）‧台北:台大醫學院。

黃文宏、謝文斌（2001 ） ‧ 自發性氣胸的治療原則，當代醫學， ，

28（4），270-274。

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陳月枝（2001）‧臺大護理技術－基技與專技標準‧台北:華杏。

陳晉興（2001 ）‧ 為什麼胸腔會生氣? 談氣胸的原因及治療‧ 健康世

界，193（313），33-36。

張尚宏、花仲涇、謝文斌（2002）‧自發性氣胸的處理:美國胸腔醫師

學院 Delphi 共識說明‧內科新知，4（2），1-10。

陸希平、劉會平（2006）‧自發性氣胸，8（12），1-7。

鄭高珍、侯清正、蔡素貞（2005）‧呼吸器導致的肺損傷與肺保護性

通氣策略‧呼吸相關傷害及保護，16（1），1-5。

劉柏亨、謝聖怡（2005）‧胸管置入術的新觀念－ 一個看似簡單卻暗

藏危險的醫療行為‧當代醫學，32（2），157-167。

Paul L .Marino.（2002 ） ‧ 急症醫學（鄭隆賓），導進中心靜脈

（六版，56-57 頁）‧台北:合記。（原著出版於 2002）

Elizabeth J.Corwin.（2002）‧病理生理學手冊（陳勇杰、蔡佑杰），

呼吸系統（初版，425-426 頁） ‧ 台北:合記。（原著出版於

1999）。

何昭中（2001）‧呼吸道照‧於廖張京隸總校訂，重政護理概論（四

版，535-544 頁）‧台北:華杏。

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