JOB SAFETY ANALYSIS

Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil

Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)

1 Preparation (Permit To Work /  Miscommunication  Prepare Permit To Work

Document)  Pre-job safety meeting.
 Discuss JSA to workers before job
 Discuss emergency response preparedness to workers if
emergency situation happen
 Good communication with personnel
 Everyone has permission to stop the job
1 Persiapan (Lembaran Ijin kerja dan  Miskomunikasi  Persiapan Izin Kerja
dokumen)  Melakukan pembicaraan keselamatan sebelum bekerja
 Membicarakan JSA kepada pekerja sebelum bekerja
 Membicarakan tanggap darurat ke pekerja jika terjadi
situasi darurat
 Komunikasi yang baik antar personil
 Setiap orang mendapatkan hak untuk menghentikan
pekerjaan jika dapat membahayakan pekerja
2 Preparation Material, Equipment and  Pinch point  Make sure since Gas release when heavy equipment enter
tools to plan.

1|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)
 Crashed  Ensure all the equipment has been inspected and check by
 Burnt / Fire Mandala Energy and ready for use
 Be careful when pick up tools
 Watch body position
 Everyone must pay attention at all times
 Stay focused
 Ensure tools ready to use
 Ensure all document for already accepted and reviewed
by Mandala Energy
 Proper Safety Sign and barricade will be install prior
execution
2 Mempersiapkan Material, Peralatan  Terjepit  Pastikan sejak Gas keluar disaat alat berat masuk ke
dalam plan.
 Tertabrak  Pastikan semua peralatan yang dipergunakan untuk
 Terbakar/Kebakaran pekerjaan sudah lulus inspeksi dan siap untuk digunakan.
 Berhati-hati ketika mengambil peralatan
 Memperhatikan posisi tubuh
 Setiap orang harus memperhatikan pekerjaannya dan
2|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)
lingkungannya setiap waktu
 Tetap focus
 Memastikan semua peralatan siap untuk digunakan
 Memastikan semua dokumen telah disetujui dan ditinjau
kembali oleh pihak Mandala Energy
 Tanda Tanda Keselamatan dan barricade terpasang
sebelum aktivitas dimulai.
3 Equipment and Material Handling  Sharp Object  Protect the sharp point before lift with manual handling.
 Wearing proper PPE (Personal Protective Equipment)
 Drop Object  Max weight for manual handling by one person is shall
proportional
 Use appliance assist to handling the heavy equipment

3 Penanganan Material dan Peralatan  Benda Tajam  Tutup atau bungkus benda yang tajam sebelum melakukan
pengangkatan manual
 Benda Jatuh  Gunakan APD standard
 Maksimal berat yang diangkat harus proposional dengan
badan
3|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)
 Gunakan alat bantu untuk mengangkat beban yang berat

4 Manual Digging  Sharp Object  Demolish the sharp point before work manual digging
 Drop Object  Wearing proper PPE/APD
 Use proper tools for manual digging
 Ensure worker foot avoid from tools during manual digging
 Keep the safe distance with other worker

4 Penggalian Manual  Benda Tajam  Singkirkan benda tajam disekitar lokasi penggalian
 Bemda Jatuh  Gunakan PPE/APD Standar
 Gunakan alat penggalian yang sesuai
 Pastikan kaki terhindar dari alat gali saat sedang melakukan
penggalian
 Atur jarak aman dengan pekerja lainnya

4|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)

5 Fabricate Formwork  Personnel Injury  Only competent person can do the job
 Ensure all sharp object already covered and marking
 Ensure worker hand not in pinch point position
 Use masker for exposed from cement
5 Pembuatan formwork  Terjepit  Dikerjakan oleh orang yang pengalaman
 Pastikan semua benda tajam sudah ditutupi dan diberi
 Tertusuk tanda
 Pastikan tangan tidak dalam berada posisi jepit
 Terpapar semen  Gunakan masker untuk menghindari paparan debu semen
6 Install Form Work  Personnel Injury  Ensure all sharp object already covered and marking
 Only competent person can do the job
6 Pemasangan Form work  Tertusuk  Pastikan semua benda yang tajam sudah diberi tanda
 Hanya orang yang berkompeten yang melakukan
pekerjaan
7 Pouring Concrete activity  Burnt  Gas detector to be provide for ensure area of work is safe
from gas leaking
5|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)

 Personnel fallen down to the  Fire extinguisher must be provide in work area
excavated hole  Only required personnel at the work area
 Wearing proper PPE (Personal Protective Equipment)
 Concrete mixing operation  Ensure the worker experienced to use / running the
equipment
 Excavator swing  Rotating part to be protect
 Machine inspection to be done
 Concrete in bucket droped  Keep hand away from pinch point
 Ensure that working area is safe for excavator movement
 Concrete spurting
 Provide signal man to guide excavator activity
 Loss control of Vibrator  No personnel below bucket at all times
 Ensure the soil around area is strong enough for loaded
 Electric Vibrator (electric shock)  Be aware and more careful when walking through
excavated area
 Provide portable eyewash at working area
 Good coordination when transferring concrete
 Ensure all tool & equipment have good condition
 Water prove socket and grouping
6|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)
 Safety Barrier to be install at the around location.
Aktifitas Penuangan beton  Terbakar / kebakaran  Gas detector harus disiapkan untuk memastikan bahwa
lokasi kerja telah aman dari kebocoran gas
 Pekerja jatuh ke dalam galian  APAR / alat pemadam api harus disediakan di lokasi kerja
 Hanya personnel yang diperlukan yang ada di area kerja
 Pekerjaan pencampuran  Gunakan APD standard
 Hanya pekerja yang sudah pengalaman yang boleh
 Gerakan berayun Excavator mengoeration peralatan
 Bagian yang berputar harus di proteksi
 Beton jatuh dari bucket
 Mesin harus di cek sebelum mulai pekerjaan
 Cipratan/semburan beton  Jaga jarak aman tangan dari area penjepit
 Pastikan lokasi aman untuk perpindahan excavator
 Vibrator lepas kendali  Tunjuk signal man untuk memandu aktifitas excavator
 Tidak ada seorang pun yang boleh lewat di bawah bucket
 Sengatan listrik  Pastikan tanah di lokasi cukup kuat untuk berpijak
 Perduli dan waspada ketika melewati area sekitar galian
 Sediakan tempat cuci mata/muka di lokasi kerja

7|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)
 Koordinasi yang baik selama pekerjaan berlangsung
 Pastikan semua peralatan dalam kondisi baik
 Soket harus kedap air dan di susun secara baik
 Safety Barikade harus di pasang di area kerja
8 Housekeeping  Bad housekeeping  Ensure housekeeping implemented before and after
working hours.
 All the hazardous waste stored on location
 Provide trash bin for organic waste and anorganic waste at
location
8 Housekeeping  Housekeeping yang buruk  Pastikan housekeeping dilakukan sebelum dan sesudah jam
kerja
 Semua limbah B3 dari sisa aktifitas dikumpulkan dalam
tempat penyimpanan limbah B3
 Sediakan tempat sampah untuk sampah organic dan
unorganik.

8|Page
 JOB SAFETY ANALYSIS
Date / JSA No. 01042018/MEL/HSE/005 Department: (Bagian/fungsi) Civil
Civil Work,Install Form Supervisor: (Pengawas) Sutikno/Yanto Sugiarto
JOB (Perkerjaan) work,rebar,Manual Digging,pouring
concrete Location: (Lokasi)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB ( ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN).

□ Safety Helmet □ Ear Plug/Ear Muff □ Rubber Gloves □ Fire Extinguisher □ Other :
□ Safety Shoes □ Rubber Boat □ Full body Harness □ Lock out / Tag Out
□ Safety Glasses □ Face Shield □ Chemical coat □ Oil Spill Kit
□ Leather Gloves □ Apron □ Respirator / SCBA □ Work Permit Required
□ Cotton Gloves □ Dust / Gas Masker □ Goggles □ Barricade and/or Sign
No Sequence of Basic Steps Indentify Hazard RISK LEVEL Recommendation safe job procedures
(Urutan Langkah dasar pekerjaan) (Bahaya teridentifikasi) (Tingkat Resiko) (Rekomendasi prosedur kerja secara aman)

Pelaksana Pekerjaan Pengawas Pekerjaan Pemilik Asset

9|Page