INAMI, KCE, SPF Santé publique __Echelles_ enfants ot adolescents —assuétude 19 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1%. Date: INSTRUCTIONS Vous trouverez ci-dessous une liste de comportements qui décrivent les enfants et les jeunes. Répondez en vous fondant sur le comportement actuel de votre enfant ou observé au cours des 2 derniers mois. Merci d'entourer le 2, si le comportement décrit est trés vrai ou souvent vrai Entourez le 1, si le comportement est parfois ou un peu vrai. Entourez le 0, si le comportement n'est pas vrai (2 votre connaissance) pour votre enfant. Merci de donner une réponse pour tous les comportements du mieux que vous pourrez, méme si certains ne semblent pas s'appliquer a votre enfant. Nihésitez pas a écrire vos commentaires a cété de chaque comportement ou dans espace réservé pour cela en bas de la page 2. Verifiez que vous avez répondu a toutes les questions. ATTENTION : Si la raison qui vous empéche de remplir ce questionnaire n'est pas liee ‘age du clientipatient, — pouvez-vous préciser_ cette raisondans un courier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients (cotrov@health.igov be). CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 114-5 Page 1/3INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles_ enfants et adoloscents —assuétude 20 ‘Yous treuverez.c-dessocs, une liste de comporiamen cu observé au cours des doux dernlers mole, Pour. ‘ment décit es rée vrai ou souvent veal, entourez le ‘Pas vra pour votre enfant, ‘sembient pas s'appique = Pas Vrai (& votre connaissance) ° ripta) 2 2 2 2 vote enfant. 1. A des douleurs diverses (sans cause médloale ‘ponnue - saufdes maux de ventre au de téte) 2: Ades comporternents trop jeunes pour son Age 8. Apour dessayer de nouvelles choses 4. Evite de regarder les autros dans lea yeux 6. Ne peut pas se concentrer ou maintenir son attention longtemps 6. Ne peut pas resterassis(e) tranquil, est agié(e) ou hyperactive) 7. Ne supporte pas que les choses ne solent pas & leur place 8, No supporte pas dattendre; veut tout tout de suite £4 Machonne das choses qui ne sont pas & manger ‘Se cramponne aux aduites ou est trop dépendant() 11. Demande constamment de Paide 412. Constipee), ne va pas & la salle (quand Welle "est pas malade) 18, Pleure souvent 14. Crucl(le) avec les animaux 18, Provoquant(e) 16. Ses exigences doivent ate satistaltes smmédiaternent 17. Détrutt ses afaires personnelies 18. Détwit de atfaras appartenant autres enfants 18. Ade la diarhée ou des selles tquides {on absence de matacio) 20. Désobélssant(e) 21. Perturbé(e) par tout changement de routine 22. Ne veut pas dormir seule) 28,_Ne répond pas quand on lui parle sa famille ov & CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 15 ‘1 Parfois ou un Pou Vrai o1e2 Gaia 012 A) A 012 012 o12 O12 o12 O12 012 ore O12 012 o12 012 O90 ote O12 012 o12 qu @ervent as enlanis, Répondaz en vous fondant sur le compartment aotuel develo enfant ‘chaque compertement, enlourez la réponse qui correspon e mlauk& vt enfant. Site comporte- '@ . Entowo2 le (Ds fe comportement ost parois ou un pou va. Sle comportement death rest ntourez le @). Mero de donner ne réponse pour tous les comportamants, du mien que vous poutte, mime $i oetains ne 2 Tres ou Souvent Vrai 24, Ne mange pas bien (dorivez) : 25, Ne s'entend pas bion avec les autres enfants 26._ Ne salt pas s'amuser, se conduit en petit adulte 27. No semble pas se sentir coupable aprée s'étre ‘mal condui(e) 28. Ne veut pas sortir de la maison 29, Facilement frusté(e) 90. Factlement jatoux(se) 81. Mange ou boit des choses qui ne sont pas des ‘aliments - sauf les bontbons (déorivez) ‘82. A peur de certains animaux, situations ou fieux (décrivez) = _ eh ‘Se sent faciiement peiné{e) 54 See sant treba es Frappe tts sepa Sas ors cae i co ‘0 tome ae 6 art rep Fatal aa bat goss ene 48. Ati maheurun(se) san econ éxtont 44, Do mauvaise humeur, désagréablo, hargneux ‘Assurezvous davorrépondy toutes fs questions. ‘Alle oneuito au verso, Page 2/3INAMI, KCE, SPF Santé publique (0 Pas Vel (& vole connalcsance) 7 1 2 2 Echelles_ enfants ot adolescents —assuétude 24 marl de pons on dant on lotves cops. Répendeeboutes tes questions. 148. A das nauséos, dos envies de vomit (sans ‘cause médale connwe) 46. A dos mouwemeonts nerveux ou des tes (iv) ‘47h Nerveuxise) ou tondu(e) 48, Fait ds cauchemars 49, Mange top 160) Excessivementfetigué(e) ‘51, Pris de panique sans relzon ‘Ads doulous quand Wt va a soll (eane ‘ue meale cone) ‘Agrose physiquement ies autes Se na es doit dans loner, taracho des eaux ou so gate aus paris du corps (sberne2) 2, 5a 54 Jove beaucoup top avos sos organs soxiels ‘Ada mouvemenis mal coordonnds ou est ‘maladroh(o) ‘A dos problems aux yeu (sens cause mécale conn) (active): 56 sr, {6s punions ne meant pas son compartoment asso rapidement dune acivis tune autre ‘Ades éruptions, des rougeurs ou auras probld- ‘mos do peau (cans cause médicale conic) 61, Reuse da mange 62! Fluso do pariper& des jx qui domandent Un efor physique ‘tance ia és ou fe corps do fagon ripe ‘Ne veut pas alo aut lo sor ‘sso approntssage doa propel (dctvez) gee 64, 6, 6, Cro bsauaip $f Sarto ax mais tein Gouers,enbarasssoou omental aso Botte os ve vu pee prego 70 Mote pau deco ever ls gene 71 Mont peu itt pours obj Tontourent 72,No rat ps utarmant do 0a mol 273. top tsarvie ou tide “T= Parfolo ou un Pou Veal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Teds ou Souvent Veal 74, Dort moins que la pupart doe enfants durant ie Pur ula nut (rived) 76, Sa barbouto ou jous avec aes sles 76, Ades tices csocuton ou do prononcation (ecvex) : __ 7. Rogardo dans te vague ou a Fair prdoocsns) 7B. Ades maux de venir ou dos crampes (sans cause médleale cone) 70, Passo rapidement do ia stasse & fexttion 0. Aun comportement dango (dcrvez) 81. Toul) reatognie) outa £2. Mone des changements sous de hanour et dématons 3. Goude beaucoup 24 Pare eu eo pendant son soma 5, Faitdescisos de cote, empoctofaement 85, Trop prdoocus(e) par Cre ov la ropes {G73 Top poueurse) ov arses} 88, Pew coopsrai() ©. Pou ecto, se dpiacolecioment ou manque droge Mathews), iste ou eens) 91. Anormalament brayante) 82. Mal aise on prsence do personnes ou de stuattons noweles (cz): cerns Secor Qe earn eee ile ee ee ester lyetomierr Mor! orto vous aos bon ropond tts fs questions Sauer lous es comportments qu vous prdoceport ‘ote enfant aol une malas ov un handicap [eit physique ou mectafal] 7) Wen CJ oui ra de edo: ‘ecto qu vous préocsupe pl ou suet do vrs enant ? iteot eindiquer lo aepecte los pve poste de votre enfant: CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 114-5 Page 3/3