महारा
दुकाने व आ थापना (नोकर चे व सेवाशत चे व नयमन) नयम, २०१८
Form – ‘F’
[See Rule 8]
APPLICATION FOR INTIMATION
Application ID 111059352103
Registration Certificate / Intimation 2110200315860766
Receipt No. न दणी मांक / पावती मांक
Division / वभाग Konkan
District / िज हा: Thane
Office Name Office of the Assistant Commissioner of Labour, Kalyan, Address-
Above Gurudev Hotel, Sai Vihar, Shivaji Path, Kalyan (W), Kalyan
Name of the establishment / आ थापनेचे LAXMI KIRANA AND GENERAL STORES
नाव ल मी कराना अँड जनरल टोस
Previous details of establishment / New Registration
आ थापनेची पूव ची स व तर मा हती
Postal address and situation of the CHAWL NO 1 ROOM NO 1, BHOIR COLONY चाल नं 1 म नं 1,भोईर कॉलनी गौर पाडा
Establishment / ( आ थापनेचा प ा ) GAURI PADA ROAD, MILIND NAGAR, KALYAN, , रोड, म लंद
KALYAN, THANE, 421301 नगर,क याण,,क याण,ठाणे,421301
Mobile / मण वनी . 9982516348
Email-id / ई - मेल आय डी sdgsg@gmail.com
Date of commencement of business / 20/02/2019
यवसाय सु के याचा दनांक
Nature of Business / यवसायाचे व प KIRANA AND GENERAL STORES कराना अँड जनरल टोस
Whether establishment falls under Private
public or private sector / आ थापना
सावज नक े ात येते क खाजगी े ात येते
Total No. of Employee Men Women Transgender Total
1 0 0 1
Name of the Employer / मालकाचे नाव KALU SINGH कालू संह
Residential Address of the employer / RAWALA रावल वास, दर , द र , राज थान, ,पाल ,
मालका या नवास थानाचा प ा WAS,DARI,DEERI,RAJASTHAN,,PALI,PALI,306401 306401
Resident Since / वा त य 2010
Status / Designation OWNER
Mobile No 9982516348
E-mail ID SSKSJ@GMAIL.COM
Aadhar No 400432059613
Name of Manager / यव थापकाचे नाव
Residential address of Manager /
यव थापका या नवास थानाचा प ा
Contact No
Fax No
Email-ID / ई - मेल आय डी
Aadhar No
Category Of Establishment / आ थापनेचे SHOP ( ?????? )
वगवार
Category Of Establishment Type / कराणा आ ण जनरल टोर / KIRANA & GENERAL
आ थापनेचे उपवगवार
Type of organisation / आ थापनेचा कार Self Ownership (Proprietary)
Name of the member of employer's no
family employed in the establishment / नं
आ थापनेत नोकर त असले या मालकां या
कुटब
ंु ातील इसमांची नावे Men / पु ष Women / ि या Transgender / इतर
0 0 0
Self Declaration / वघोषणाप
I THE PROPRITOR, hereby solemnly affirm and state that the business which I THE PROPRITOR have started is not banned or
prohibited by any Act, Rules, Law or Order of any Court of Law or any competent authority and the premises where I THE
PROPRITOR, are conducting the said business is free from violation of any Act, Rules, Order of any Court of Law or any Competent
Authority.
I THE PROPRITOR, hereby declare that the information provided above is true and correct to the best of my/our personal knowledge,
information and belief. I THE PROPRITOR, am/are fully aware about the consequences of giving false information. If the information is
found to be false, I THE PROPRITOR, shall be liable for procecution and punishment under the Indian Penal Code (45 of 1860) and
/or any other law applicable thereto.
I THE PROPRITOR, have obtained necessary licenses, permissions, permit for the conduct of this business and the place of business
from the appropriate Authority.
I THE PROPRITOR, shall be responsible and liable for legal action if the business is conducted without proper licence, permission,
permit from the appropriate Authority. I/We submit and declare that I THE PROPRITOR, will not undertake any illegal activity or any
business prohibited in law in force in India.
I THE PROPRITOR, declare that the place of business is not located in any area wherein commencing / running of such business is
prohibited by any law or order of any Competent Authority.
I THE PROPRITOR, hereby declare that the copies attested by me are true copies of original documents. I THE PROPRITOR, am/are
well aware of the fact that if the copies are found false/forged, I/We shall be liable for procecution and punishment under the Indian
Penal Code (45 of 1860) and /or any other law applicable thereto.
I THE PROPRITOR, undertake to abide by the provisions of the Maharashtra Shops and Establishments (Regulation of Employment and
Conditions of Service) Act, 2017 (Mah. LXI of 2017) and the Rules and orders passed thereunder by any Authority.
मी द ो टर, या वारे गांभीयपूवक ढकथन करतो/ करते आ ण असे नमूद करतो/ करते क , मी/ आ ह सू केले या यवसायावर कोणताह अ ध नयम,
नयम, कायदा कंवा कोण याह वधी यायालयाचा अथवा कोण याह स म ा धका याचा आदेश या वारे बंद घाल यात आलेल नाह कंवा मनाई कर यात
आलेल नाह आ ण मी द ो टर या जागेत उ त यवसाय कर त आहे/ आहोत तेथ े कोणताह अ ध नयम, नयम, कोण याह यायालयाचा अथवा कोण याह
स म ा धका याचा आदेश यांचे उ लंघन झालेले नाह .
मी द ो टर, या वारे असे घो षत करतो/करते क , वर अजाम ये नमूद केलल
े मा हती, मा या आम या वैयि तक ानानुसार, मा हती माणे व व वासानुसार
खर व बनचूक आहे. चुक ची मा हती दे या या प रणामाची मला/आ हाला पूण जाणीव आहे. दलेल मा हती चुक ची आढळून आ यास मी द ो टर भारतीय
दंड सं हता (1860 चा 45) अ वये कंवा यासंबध
ं ात लागू असले या इतर कोण याह काय या वये खटला भर यासाठ व श ेसाठ पा आहे/ आहोत.
मी द ो टर, अजात नमूद केले या जागेत यवसाय कर यासाठ संबं धत समु चत ा धका याकडून आव यक ती अनु ती, परवानगी, परवाना ा त केला आहे.
मी द ो टर, अनु ती, परवानगी, परवाना न घेता यवसाय कर त अस यास कायदेशीर कारवाईसाठ पा व जबाबदार राहू.
मी द ो टर, असे घो षत करतो/करते क , भारतातील लागू असणा या काय यांतगत मनाई असलेले बेकायदेशीर कृ य अथवा यवसाय करणार नाह .
मी द ो टर, असे घो षत करतो/करते क , जेथे असा यवसाय सु कर यास कंवा चाल व यास कोण याह काय या दारे कंवा कोण याह स म ा धका या या
आदेशा वारे मनाई केलल
े आहे या कोण याह े ाम ये माझे/ आमचे यवसायाचे ठकाण ि थत नाह .
मी द ो टर, असे घो षत करतो/करते क , अजासोबत सादर केले या वयं-सा ां कत द ताऐवजा या ती या मूळ द तऐवजा या स य ती आहेत. या ती
अस य कंवा बनावट अस याचे आढळून आ यास भारतीय दंड सं हता (1860 चा 45) आ ण / कंवा यासंबध ं ात लागू असले या कोण याह इतर काया या वये
मा या/आम या व द यायालयीन खटला भर यासाठ व श ेसाठ मी द ो टर पा आहे/ आहोत याची मला/आ हाला पूण जाणीव आहे.
मी द ो टर, महारा दुकाने व आ थापना (नोकर चे व सेवाशत चे व नयमन) अ ध नयम, 2017 (2017 चा 61) व याअंतगत तयार केले या नयमातील
तरतुद ंच े आ ण स म ा धकार यांचक
े डून नग मत कर यात आलेले आदेश यांचे पूणत: पालन कर याची हमी देतो/देत.े
KALU SINGH
Name and Signature of the Employer
