------------------------------------心臟內科------------------------------------

Fx = family history
Px = past history
CHD = coronary heart disease

一、 高血壓(HTN)

1. 定義：age>18,未服用降壓劑,連續 2 次收縮壓>=140mmHg or 舒張壓>=90mmHg

(2015 美/現今台灣/WHO) 收縮壓(mmHg) 或 or/且 and 舒張壓(mmHg)

normal <120 and <80

Pre-HTN <140 or <90
HTN stage 1 <160(=140-159) or <100
HTN stage 2 >=160 or >100
HTN stage 3 >180 or >110

美國 2018 年下修標準：高於 130/80mmHg 即高血壓

(2018 美) 收縮壓(mmHg) 或 or/且 and 舒張壓(mmHg)

Normal <120 and <80

Pre-HTN <130 or <80
HTN >=130 or >=80

2. 病因：

(1) 原發性(Essential HTN，佔 95%)：常在 25-55 歲被診斷，有 Fx

a. Age<50：收縮+舒張↑，血管收縮造成

b. Age>60：Isolated systolic HTN，收縮↑+舒張↓，血管彈力變差造成

(2) 次發性(佔 5%)：常在<30 or >60 歲被診斷

a. 原因：腎/內/主/神/藥

I. 腎(4%)=腎動脈狹窄(RAAS)/DM 腎病變(腎實質病變 renal parenchymal disease)

II. 內(0.5%)=內分泌 CCPG(高鈉低鉀 Conn’s syndrome, Cushing’s syndrome,

Pheochromocytoma, Graves’ disease)

 III. 主(0.2%)=主動脈狹窄

IV. 神=神經疾病(腦壓過高、呼吸停止症候群)

V. 藥=藥物(steroid 等)

3. 評估：Px(+腦/心/腎/週/眼)，PE，lab data(尿液白蛋白/Na+K 等)

4. 治療：

(1) beta blocker：降低心臟負擔，無法預防中風發生，氣喘/心臟傳導異常/憂鬱症患者禁用，

ABCD(Asthma, bradycardia/bronchospasm, CHF, DM/PVD)

a. -olol 結尾

b. 對心衰竭病患有幫助的（CBM）：Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol

(2) CCB(Calcium channel blocker)：肝代謝，可預防中風，副作用腳踝水腫/臉潮紅

a. –pine 結尾

b. 代表：Norvasc(3 代 DHP)，Herbesser(non-DHP，抑制心律，治療 PSVT)

(3) ACEI(Angiotensin converting enzyme inhibitor)/ARB：可保護腎臟(使腎絲球過濾率減少)及

心血管(DM 病患首選用藥)，副作用高血鉀/乾咳

a. –pril：ACEI，-sartan：ARB

(4) Diuretics(利尿劑)：低血鉀/痛風/高尿酸患者不能用

a. Thiazide/Lasix

✓ 用藥選擇 ABCD，一個降 10mmHg，第一線 Thiazide，<55：ACEI，>55：CCB or

diuretics，2 種以上：A/B+C/D

5. Acute severe HTN：

(1) HTN emergency：有 Acute target organ damage

a. 中風：220/130mmHg 以上才需降壓

b. 出血(SAH)：積極降壓
 (2) HTN urgency：SBP>180 and/or DBP>120，無目標器官受損

a. 控制 160/110mmHg 以下即可

6. 孕婦高血壓：ACEI/ARB 不可用(會畸胎)

7. 控制原則：

(1) >60：<150/90mmHg

(2) <60：140/90mmHg

(3) DM：<130/80mmHg

*衛教：生活形態修正每一種改變減低收縮壓 5mmHg:

(1)減重 BMI 下降至 18.5~24.9

(2)有氧運動：一週 5 次以上，每次 30 分鐘

(3)飲食多蔬菜水果，少飽和脂肪

(4)限鹽：小於 2.4g/day

(5)限酒：男性小於等於 2 瓶/day，女性小於等於 1 瓶/day

二、 大動脈疾病

1. 動脈瘤(Aneurysm)：胸(HTN)/腹(粥狀動脈硬化 Atherosclerosis)

2. 急性動脈症候群(Acute aortic syndrome)：Stanford type B 及 DeBakey type III 可藥物治療(先

IV beta blocker → IV vasodilator)

(1) Aortic dissection
(2) Acute intramural hematoma (IMH)
(3) Penetrating atherosclerotic ulcer

三、 高血脂(Hyperlipidemia)

1. Primary causes：基因異常，少見

2. Secondary causes：

(1) LDL 過高：甲狀腺低下/腎病症候群/膽汁淤積

 (2) TG 過高：60 歲女性有糖尿病+腎衰竭，飲酒過度導致肝炎，外加亂吃 beta blocker+雌

激素+類固醇

3. TC(總膽固醇)=HDL+LDL+(VLDL=TG/5)，其中 TG<400

4. CHD risk factor：男/女>45/55，抽菸，Fx，HTN，HDL<40

5. 先飲食控制，再藥物控制

(1) Statin 類：用於 LDL 過高(>160)，副作用肌肉酸痛/肝功能上升(追蹤 CK)

(2) Ezetimibe：作用在腸道 NPC1L1，而抑制膽固醇吸收

(3) Fibric acid：用於 TG 過高(可與 statin 合用，但可能增加橫紋肌溶解/膽結石)

(4) Bile acid resin：使 TG(三酸甘油脂)合成增加，副作用為脂溶性維生素缺乏

(5) Niacin：使 HDL 上升，副作用為潮紅/皮膚癢/紅疹/肝毒性

四、 動脈粥狀硬化

1. 特徵：LDL 高，有 foam cell(泡沫細胞)/farry streak(脂肪條痕)[仍可逆]，atheroma(動脈粥狀硬

化斑)

2. 動情激素會抑制 atheroma 形成

3. 飲酒/DM/使用雌激素：加速動脈粥狀硬化形成

✓ ABI(Ankle/brachial index)：正常值 0.9-1.2，<0.9 懷疑週邊血管阻塞，>1.2 懷疑血管變硬使血壓變

五、 缺血性心臟病：冠狀動脈粥狀硬化

1.
慢性穩定型心絞痛 急性冠心症(Acute coronary syndrome, ACS)

(chronic stable angina) Unstable angina NSTEMI STEMI

During exertion
Chest pain Even at rest Cannot be relieved by NTG
(運動後/情緒壓力/天氣冷)

time < 10 mins 10–20 mins < 30 mins > 30 mins

enzyme − − + ++
EKG − ST-T wave changes ST depression ST elevation

Stress testing：

DDx 1. Treadmill exercise test(運動心電圖)

2. Thallium Tl201(心臟核醫檢查)

Aspirin + Dual antiplatelet/Triple antiplatelet

藥物 Aspirin
Heparin(aPTT<60s)

治療 可 PCI or CABG

2. 心肌酵素：

(1) Troponin：onset 2-6 hrs, duration 7-10 days (診斷 MI)

(2) CK/CKMB：onset 4-8 hrs, duration 2-3 days (追蹤心肌受傷)

3. TIMI risk score for UA/NSTEMI：AACC+3 (14 天內死亡/MI/需緊急心導管的機率)

(1) Age>65
(2) Aspirin used in past 7 days
(3) CAD >50% stenosis
(4) CAD risk factor >3 (HTN/hyperlipidemia/DM/Fx/smoking)

(5) 3：angina/EKG/cardiac enzyme

4. 治療

(1) UA/NSTEMI：不應給 tPA

a. 急性期：NTG pump+ Aspirin 3# STAT+ Clopidogrel 4# STAT+ LMWH

b. 長期：beta blocker/Aspirin/Clopidogrel/Statin/ACEI

(2) STEMI：tPA or Primary PCI

a. Door to balloon：90 mins

b. Door to needle：30 mins (適應症：症狀發作<12 小時，禁忌：腦出血/腦血管疾病/高

血壓(180/110mmHg)/active internal bleeding/疑似動脈剝離)，>75 歲可以用(能降低絕

對死亡率)

*MI 後出現胸痛及發燒，想 Dressler syndrome(自體免疫相關，MI 後 2~3 周後發生，CRP&ESR

 升高，休息+NSAID)

六、 心電圖判讀(EKG)

見 簡易心電圖判讀

*最常見心律不整 Afib

*最常見規則性陣發性上心室頻脈：Atrioventricular nodal reentry tachycardia(AVNRT)

*低溫療法適應症：VF, pulseless VT, ROSC 之後意識昏迷

*WPW syndrome 的 accessory pathway 位置判讀：V1 的 delta(+),若 V1 的 R/S>1 =>left lateral;若

無=>right free wall;其他屬於 septal,看 aVF 的 delta,(+)=>anterior;(-)=>posterior

七、 瓣膜性心臟病

1.
S1 systolic S2 diastolic S3 S4
心音
(心室收縮，房室 (心室舒張，主動脈 (心室舒張，血 (心室 Compliance 差，心

瓣關閉) &肺動脈瓣關閉) 液填充心室) 房收縮，血液填充心室)

X AS/MR X AR/MS X AS
心雜音

(1) S2 Splitting 分裂：

a. 生理性：吸氣時（右心血量增加）A2 → P2

b. Fixed：（右心收縮較晚）ASD，PS，PE 導致右心血量增加，RBBB

c. Reversed/Paradoxic：（左心收縮較晚）LBBB，LV failure，systolic hypertension

(2) 壓力差越大(AS, AR, MR)，聲音越高音；壓力差越小(MS, S3, S4)，聲音越低音

(3) 心音：原則上：血量大→雜音大（例外：HCM，MVP）

a. Valsalva maneuver/站：心臟血量減少

b. 蹲、擡腳：心臟血量增加

(4) 中心靜脈壓：Kussmaul’s sign(吸氣時不降反升)：侷限性心包膜炎，RV infarction

 a. JVP 波形：a wave：心房收縮 c wave：心室收縮 x descent: 心房舒張 v wave：心

房填充靜脈迴流血 y descent：心室舒張

b. 例子：TR 時 c & v wave 變明顯，x descent 消失

(5) 聽診位置：胸骨右上：主動脈瓣；胸骨左上：肺動脈瓣；胸骨左下：三尖瓣；心尖：二

尖瓣

(6) MS(Mitral stenosis，僧帽瓣狹窄)：風溼熱/female，opening snap(越嚴重越接近 A2)，

S1(越嚴重越大聲)

(7) MR(Mitral regurgitation，僧帽瓣逆流)：apical holosystolic murmur, 輻射到腋下

a. 急性 MR：MI，乳突肌斷裂

b. 慢性 MR：Organic MR--粘液退化，female；Functional MR—dilated cardiomyopathy

c. MVP：midsystolic click/女性/結締組織遺傳疾病

d. 手術適應症：有無症狀，LVEF>30%

(8) AS(Aortic stenosis，主動脈瓣狹窄)：age/male/smoke/DM/HTN/high LDL/風濕病

(AS+AR)；心絞痛/昏厥/心臟衰竭，粗糙的收縮期雜音，輻射到頸部

a. 出現心衰竭/呼吸困難症狀，預期餘命約 2 年

b. 出現心絞痛/昏厥症狀，預期餘命約 3 年

(9) AR(Aortic regurgitation，主動脈瓣逆流)：風溼熱/感染性心內膜炎/動脈剝離/梅毒動脈

炎；心音前傾最清楚，widened arterial pulse, Quincke’s pulse(手指甲隨心跳有紅白變化)

(10) TR 最常見原因：肺高壓>三尖瓣脫垂>風溼熱心臟病>不用原因擴張性心臟病>ebstein

abn.
 1. 心雜音流程考過 Mid-systolic,即沒有症狀或 finding 就不需要進一步檢查

八、 細菌性心內膜炎

1. 診斷： Modified Duke Criteria：Definite- 2M or 1M3m or 5m；Possible- 1M1m or 3m

標準 項目 內容

主要標準 血培養 (1)兩套分開的血液培養長出相同病菌，如 Viridans-group

streptococci 、 Streptococcus bovis 、 HACEK

group(Haemophilus, Aggregatibacter (previously
Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) 、

Staphylococcus aureus (IV 毒癮常見)、 Community-

acquired Enterococci

(2) 一套 Coxiella burnetii 陽性培養 or anti-phase 1 IgG

antibody titer >1:800

心內膜 (1) 心臟超音波可見贅生物、膿腫 ( Abscess ) 、人工瓣膜裂開

( New partial dehiscence of prosthetic valve )

侵犯表現
(2) 新發瓣膜逆流 ( new valvular regurgitation )

次要標準 易感因素 既往有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病 、靜脈藥物成癮者

Predisposing
 factor
(1)瓣膜異常 Abnormal valve

High risk：prior endocarditis, rheumatic heart disease,AoV disease

(incl. bicuspid), complex cyanotic lesions, prosthesis (annual risk
0.3-1%)

Medium risk：MV disease (including MVP w/ MR or

thickened leaflet), HCMP

（心房中隔缺損不是 risk factor!）

(2) 菌血症風險(Risk of bacteremia)

IVDU, indwelling venous catheters, poor dentition, hemodialysis,

OM, prosthetic material in heart (eg, pacemaker, lCD, graft)
Fever >38°C
發熱

血管栓塞/出血 動脈栓塞 ( arterial emboli ) 、肺栓塞 ( pulmonary

Vascular phenomena
infarcts ) 、 Janeway lesions 、顱內出血、結膜出血

( conjunctival hemorrhage ) 、脾腎梗塞

免疫表現 腎小球腎炎 ( Glomerulonephritis )、0sler 結節 (Osler’s

Immunologic
nodes) 、視網膜 Roth 斑(Roth's spots)、 RF 陽性
phenomena
(positive serum rheumatoid factor)

微生物證據 血培養陽性(但不符合主要標準)；與感染性心內膜炎一致

的急性細菌感染的血清學證據(但不符合主要標

準)(Positive blood culture (that doesnt meet a major criterion)

or serologic evidence of infection with organism consistent

with IE but not satisfying major criterion)

*風溼熱診斷標準：Jones Criteria for Acute Rheumatic Fever Diagnosis

Required Criterion Minor Criteria

Antecedent Group A Streptococcal infection Clinical
(1) Positive throat culture or rapid strep test, and/or Arthralgia
(2) Elevated or rising streptococcal antibody titer Fever
Major Criteria Laboratory
Carditis Elevated acute phase reactants
Polyarthritis Erythrocyte sedimentation rate
Chorea C-reactive protein
Erythema marginatum Prolonged PR interval
Subcutaneous nodules

九、 心肌症(Cardiomyopathy, CMP)

擴大型 Dilated CMP（最常見） 肥厚型 Hypertropic CMP 侷限性 Restricted CMP

壁變薄 壁不對稱增厚 壁對稱增厚(infiltration)
(中隔>15mm，中隔/後壁>1.3） Rigid heart
腔室擴大，收縮力 ↓ 腔室縮小，舒張功能 ↓ 舒張功能 ↓
酒精，感染(coxsackie B virus)，自 家族遺傳傾向(AD) 自體免疫(Scleroderma)
體免疫（周產期心肌症：年紀大 Beta cardiac myosin heavy chain gene point 浸潤(Amyloidosis, sarcoidosis)
多胞胎較易） mutation Non-infiltration(DM, idiopathic)
SAM(systolic anterior motion): anterior leaflet of 舒張功能下降可聽到 S3，CHF 可聽
Mitral valve 造成 LVOT obstruction 到 S4
EKG: Pseudo-Q wave
站立，Valsalva maneuver 時 preload 下降則
LVOT 阻塞嚴重，收縮期雜音明顯；蹲下則血
液迴流，LVOT 阻塞減緩
同 CHF 治療 Beta blocker(減少心跳速率，增加舒張期心室 必要時考慮 RV 心肌切片
的 filling time), CCB, disopyramide， 禁 治療 underlying
digoxin, diuretic, vasodilator

十、 心包疾病

急性心包膜炎 心包填塞 侷限性心包膜炎

(Acute pericarditis) (Pericardial tamponade) (Constrictive pericaditis)
病因 感染(coxsackie virus, TB)，自體 任何 pericarditis 任何 pericarditis
免疫，尿毒症，甲狀腺低下 惡性腫瘤，尿毒症 感染，輻射後，心臟手術後
PE 胸痛，吸氣躺下加劇； Beck's triad：hypotension, distant heart Kussmual's sign(吸氣時 JVP
pericardial friction rib，前傾較 sound, elevated JVP 會上升)
明顯 Pulsus paradoxus (吸氣時，SBP 下降超過
10mmHg)
CVP Prominent x, no y decents Prominent x and y decents
EKG Diffuse STE(V1, aVR 例外), PR Low voltage, electrical alternans(心臟位置不
depression, T wave inverted 固定造成每個 QRS 高度不同，有大有小)
備註 追蹤是否進展成 effusion- CXR 會看到 water bottle heart 開刀(surgical pericardiectomy)
constrictive pericarditis/ cardiac 超音波導引引流
tamponade 避免利尿劑、beta blocker/CCB

十一、 心臟衰竭
 1. 臨床診斷，可參考 Framingham criteria：2M or 1M2m

Major criteria Minor criteria

• Cardiomegaly on chest radiography • Tachycardia of more than 120 / minute
• S3 gallop (a third heart sound) • Nocturnal cough
• Acute pulmonary edema • Dyspnea on ordinary exertion
• Paroxysmal nocturnal dyspnea • Pleural effusion
• Crackles on lung auscultation • Decrease in vital capacity by one third from
• Central venous pressure of more than 16 cm H2O at the maximum recorded
right atrium • Hepatomegaly
• Jugular vein distension • Bilateral ankle edema
• Positive abdominojugular test
• Weight loss of more than 4.5 kg in 5 days in response to
treatment (sometimes classified as a minor criterion)

2. 依照 LVEF 分 HF with reduced ejection fraction(EF<=40%), HF with mid-range ejection

fraction(EF=41~49), HF with preserved ejection fraction(EF>=50%)[EF>50%與<50%的 HF 各佔一

半]

3. 治療策略

Stage A Stage B Stage C Stage D

定義 有危險因子(CAD, 左心收縮功能異常、心 心臟衰竭症狀 內科治療後仍有症狀
HTN, DM) 肌梗塞、瓣膜性心臟病
治療 降低 Afterload 減少心臟做工 降低 Preload
藥物 衛教 (飲食，運 Beta blocker (CBM)(急 Diuretics, Digoxin(不能 心臟移植
動，戒 性惡化-肺水腫時不可使 降低存活率) Cardiac resynchronization therapy(CRT)
菸)，ACEI(if 用) Spironolactone Implantable cardiac defibrillator(ICD)
HTN) Hydralazine+nitrate

4. 病生理：心肌受傷後左心室重塑，RAA 系統啓動+交感神經系統活化，心收縮&心輸出增加，引

發細胞毒性、纖維化、心律不整，最後造成心輸出下降、肺及周邊積水。

十二、 昏厥

分類 病生理 病因 發作特徵

Neural-
神經反射刺激迷走 Vasovagal(隨迷走神經刺激，常 壓力/害怕/痛/熱/久站等
mediated(reflex)

(最常見) 神經抑制心臟，造 伴隨噁心、冷汗、腹痛症狀) 情形下發生

 Carotid sinus hypersensitivity
[tilt table 確定診 成心跳變慢或暫時 轉頭或壓到 carotid

斷] 停止 sinus 後發作

Situational
一些動作(排尿/飯後/咳

嗽/抽血)後引發

Cardiac[針對心臟 心臟本身疾病造成 心律不整(突然發作、快速恢 進行活動時發生

(syncope with exertion)

完整評估] 腦部灌流減少 復)；HCM、valve disease

Orthostatic[量躺坐 站立時，因體液或 自律神經失能(巴金森氏 站立後馬上發生

血壓診斷] 自主神經反射失能 症、multiple system

使腦部灌流不足 atrophy、DM、uremia)；體液不

足、藥物

Neurologic 及其他 非症狀 Syncope，如癲癇、中風、低血糖、缺氧、精

神疾病